肾病患者水肿只知道用利尿 白蛋白？这四步法你要掌握

肾病患者水肿只知道用利尿+白蛋白？这四步法你要掌握2021-10-22常怡勇原创：医学界肾病频道肾病综合征（NS）患者常见颜面部、眼睑部及双下肢、脚踝处发生水肿，按压可见压痕。严重的肾病水肿甚至可致患者血容量升高合并心力衰竭、急性肾衰竭等并发症，使患者生活及生命质量下降。然而过度利尿消肿又会引起一系列严重并发症。因此，探讨肾病水肿的正确治疗具有重要的临床意义。 肾病水肿治疗前需正确判断患者的血容量状态。对于血容量正常或增高的患者可适当使用利尿剂来改善水肿，而血容量减少的患者必须在有效扩容的前提下使用利尿剂，以防加重血容量不足及发生血栓栓塞、水电解质紊乱等不良并发症，判断方法见表1。 表1：判断患者的血容量状态指标/分型低血容量型高血容量型尿素氮、尿素氮／肌酐比值增高降低尿渗透压增高降低血浆肾素、醛固酮、抗利尿激素（AVP）水平增高降低尿钠浓度<20mmol/L≥20mmol/L尿钠排泄率（FeNa）<0.2％≤O.2％心率增快、血压降低、血细胞比容升高等血容量不足的表现存在无利尿剂的应用1.利尿剂的种类 常用的利尿剂有袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等。 袢利尿剂为高效能利尿剂，作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部；噻嗪类利尿剂为中效能利尿药，抑制肾远曲小管对氯化钠重吸收。两者主要的不良反应为电解质紊乱，其中低血钾最为常见，长期使用应注意补钾或与保钾利尿剂合用。 保钾利尿药为低效能利尿药，主要作用于远曲小管和集合管，长期应用可引起高血钾，尤其是肾功能不全者及与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）联用的情况下。利尿剂如何选用？轻度水肿可用噻嗪类利尿剂，中重度的水肿则首选利尿作用强大的袢利尿剂。袢利尿剂中最常用的为呋塞米。呋塞米可以口服，口服效果不佳时也可静脉给药。持续静脉滴注呋塞米较一次性静脉注射呋塞米更有效，更安全。一次性大剂量脉注推注呋塞米会导致血容量剧烈的波动和血浆呋塞米峰浓度过高，严重影响血循环的稳定性。而持续静滴呋塞米，可避免峰谷效应，使每小时排尿量相对恒定，更符合正常生理。扩容剂的应用对于血容量减少的患者，利尿剂的使用必须在有效扩容的基础上。目前临床上常用的扩容剂有甘露醇、白蛋白和低分子右旋糖酐。 1．甘露醇 甘露醇不仅具有扩容作用，尚能刺激心房分泌心钠素（ANP）、冲洗肾小管、抗氧化及改善肾间质血供作用，日本已将其作为肾病综合征首选扩容剂，国内临床上也颇为推广。用法：20％甘露醇150-200ml静脉滴注后予呋塞米20-40mg静脉推注，如效果欠佳，可再予5％葡萄糖水100ml加呋塞米20-40mg静脉滴注，保持尿量在每日800ml以上即可，无需过度利尿。甘露醇应用2次后利尿效果欠佳者不宜继续应用，要警惕甘露醇诱发的急性肾衰竭。 2．让人“又爱又恨”的白蛋白 有研究指出，白蛋白与速尿联用较单独使用速尿能更有效的减轻体质量，有人认为白蛋白可使分泌至肾小管的利尿剂含量增加。有研究证实了联合使用白蛋白可增强呋塞米的排钠作用。 亦有学者提出，白蛋白价格昂贵，有引起血源性感染、过敏性休克等严重并发症的可能。且它的使用并不能达到预期改善低蛋白血症的作用，反而会造成“蛋白超负荷性肾病”。白蛋白的使用可能会使水肿及蛋白尿加重，肾功能进一步减退。 并且输注白蛋白量越多，达到完全缓解所需的时间越长，并使患儿成为难治性肾病的危险率大大增加。当每日输注白蛋白超过20g，对肾脏的损伤作用尤其突出。 故目前白蛋白在肾病水肿治疗中的应用仍是众说纷纭，尚未达到统一。 有学者认为：有两种情况应用白蛋白有效：①少数NS病人合并低血容量或继发于急性胃肠炎或长期应用利尿剂，纠正低血容量较利尿更重要，开始的治疗可采用生理盐水或5％白蛋白10-20ml/kg，30-60min内滴入。②严重的水肿和低蛋白血症时建议使用20％高渗白蛋白，是单独应用还是联合速尿应用，目前尚未获得统一意见。界哥认为，对非低蛋白、非低血容量型的肾病水肿不宜盲目使用白蛋白消肿；低血容量型肾病水肿为增加血容量也不宜首选白蛋白，因为白蛋白不是最佳血容量扩容剂，成本高，还有不少副作用。而对于其他扩容剂效果不好的患者，特别是伴有低蛋白血症的患者，可适量应用白蛋白（＜20g/d）。 关于白蛋白是否与呋塞米联用以及联用顺序，界哥认为，现有证据证明二者联用可以提高低容量型水肿的疗效（当然，对高容量性水肿无需应用白蛋白）。其联用顺序理应先用白蛋白扩容，然后再用呋塞米利尿消肿。 3．好帮手——低分子右旋糖酐 低分子右旋糖酐可短时间提高血浆胶体渗透压，促进血浆从组织间隙进入血管内，起到扩容的作用，同时，低分子右旋糖酐还具有改善微循环、抗血栓的作用。目前有研究指出：低分子右旋糖酐联合速尿对肾病水肿治疗有效，且又有抗凝、降低高凝状态的作用。且低分子右旋糖酐较白蛋白缓解水肿更为有效和安全且费用低。 界哥认为，综合考虑作为扩容剂，低分子右旋糖酐是优于白蛋白的。顽固性水肿怎么治？四步法来帮你！上述治疗均无效时，就形成了临床上的顽固性水肿。顽固性水肿的机制可能与利尿剂抵抗有关。目前应对难治性的水肿主要采取以下方法： 1.增加袢利尿剂的剂量，直至达到有效的最大安全剂量。对于呋塞米究竟可以使用到多大剂量尚无统一的意见，有学者认为最多可用到600-800mg／d。还可以联合使用噻嗪类利尿剂，以减少远端肾单位钠的重吸收。 2.有学者指出，羟乙基淀粉注射液能通过扩容、利尿、改善微循环及降低血液黏滞度等机制有效地治疗顽固肾病水肿，且对血流动力学和电解质无不良影响。3.有人提出用四步利尿法治疗顽固性水肿，具体用法：第1步：用低分子右旋糖酐5-10ml/（kg/次），静脉滴注，一般总量不超过200ml/次；第2步：采用呋塞米1mg/（kg/次），静脉推注，静脉推注时间不应低于10-15min（<4mg/min），因为血药浓度增高过快易产生自主神经症状（头晕、恶心、呕吐等）或耳毒性等不良反应；第3步：多巴胺3μg/（kg/min）+低分子右旋糖酐5ml/kg用微量泵4h匀速泵入；第4步：呋塞米1mg/（kg/次）用法同第2步。以上四步利尿法1次/d。5.当上述治疗均无效时，需考虑采用血液透析超滤，血液透析超滤能有效缓解肾病综合征患者的严重顽固性水肿，促进肾功能恢复，改善肾病预后。仅供医学人士参考