杨殿兴：石膏应用体会

一、用方心法

石膏辛、甘、大寒，归肺、胃经，功能清热泻火，除烦止渴，解肌透表。是治疗急性热病的有效药物，是中医治病的“王牌”药物之一。仲景是善用石膏的真识者，在《伤寒论》中用石膏7方次，在《金匮要略》中用石膏13方次。

石膏辛寒大清气热，治疗急性热病疗效迅捷，历代医家善常应用石膏者不乏其人，江涵暾《笔花医镜》及《吴鞠通医案》中皆重用石膏以除大热；余师愚治瘟疫的清瘟败毒饮，方中用石膏至八两，治大热烦躁、渴饮干呕、头痛如劈、昏狂谵语、发斑吐衄等症；张锡纯尤善用石膏治温热病，谓其性凉而散，有透表解肌之力，为清阳明实热之圣药，无论内伤外感用之皆效。石膏内服要生用，且用量要大方能有效，煅石膏外用，功能收湿敛疮。

石膏因其具有清热泻火，除烦止渴的功效，临床上主要用于四大类病证，一是热病烦渴，二是痰热咳喘，三是胃热呕吐，四是热证头面诸痛。仲景应用石膏是从热(渴)、烦、喘、呕四处为着眼点，实为后人应用石膏立下楷模，可师可法。笔者在临床喜用石膏，结合仲景应用石膏组方的理论和自己对经方的认识，谈谈个人的体会。

其一，治疗热病烦渴。石膏辛甘性寒，“辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛甘，则能除大热”(《本草经疏》)，热除则津液复而渴止，故临床上重点用于治疗热郁阳明气分，高热烦渴之证。石膏是治疗阳明热盛，高热烦渴的代表药，以石膏为主的代表处方是《伤寒论》的白虎汤和白虎加人参汤。 “三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿……”(《伤寒论》219条)，是无形热邪充斥表里，为阳明气分大热，用辛寒大清气热的白虎汤治疗。后世将白虎汤的适应证归纳为“四大”：即大热、大汗、大渴、脉洪大，以阳明里热炽盛为病机。“伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”(《伤寒论》168条)。若虽有阳明热盛，但津液损伤较重，兼有气阴两伤，此时治疗需要在白虎汤的基础上加上人参，意在益气生津。辨别白虎汤证和白虎加人参汤证的审证要点，在于白虎汤证主在热、汗，而白虎加人参汤证主在烦、渴。现代常应用白虎汤或白虎加人参汤治疗流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等高热危症，取得了显著的疗效。石膏配知母是一个很好的药对，经实验证明，石膏退热快，但作用较弱而短暂，知母退热慢，但作用较强而持久。两药合用，相得益彰，退热效果更加明显。

其二，治疗痰热咳喘。石膏寒入肺胃，味辛而甘。寒以清热，辛可升散，味甘调中，故有清肺热，解痰郁的作用。临床上对于痰热壅肺，宣降失司的痰热咳喘证有肯定的疗效。代表方为麻杏石甘汤，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤”(《伤寒论》63条)。以石膏配伍麻黄、杏仁、甘草同用，用于邪热郁肺，咳嗽气喘，发热口渴之证。条文中的“无大热”是并非无发热症状，而是由于热被汗衰，故热象较低，若无汗出，则热象一定明显。临床上常在麻杏石甘汤的基础上，加用黄芩、鱼腥草、桑白皮、葶苈子等增加清热泻肺、宣肺平喘的功效。现代临床用于急慢性气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘等病每获佳效。

其三，治疗胃热呕吐。胃热炽盛，气机壅滞，胃气不和上逆则为呕吐。石膏主入阳明胃经，善除胃热，而治疗胃热呕吐。如《伤寒论》的竹叶石膏汤，“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”(《伤寒论》397条)。是证为热病后期，余热未尽，气阴两伤，致胃失和降。本方由白虎加人参汤化裁而来，以石膏大寒，专清胃热，竹叶甘寒，善清烦热，两药协同，以清热除烦为主；人参益气生津而扶虚；麦冬滋阴润燥而清热；甘草、粳米补中益气而养胃；半夏辛散，既能和胃降逆止呕，又能调节补药之滞。又如《金匮要略》的竹皮大丸，以石膏与桂枝、甘草、白薇同用，治疗“产后虚热，心烦呕恶”。

其四，治疗热证头面诸痛。火性上炎，外感风热或内热炽盛，循经上攻，壅滞清窍，可致头痛、牙痛、咽喉肿痛等。石膏辛寒，善清头面诸热而止痛。治疗风热头痛，热壅于上，清窍被塞，不通则痛，石膏上行至头，可与荆芥、白芷、川芎、栀子等配伍。治疗胃火牙痛，足阳明胃经入上齿中，络齿龈，故阳明郁火可致牙痛龈肿，石膏善止胃火牙痛。如《景岳全书》的二辛煎，即以石膏与细辛同用，治疗“阳明胃火上炎，牙根口舌肿痛不可忍”。治疗咽喉肿痛，足阳明胃经过咽喉，石膏常用来治疗胃热咽痛，常与知母、玄参、连翘、板蓝根、甘草等配伍应用，疗效确切。

石膏寒凉，且临床应用剂量较大，如果不注意合理应用，容易造成脾胃受伤，故临床之际，一是注意剂量的合理应用，并中病即止；二是可以在方中配伍顾护脾胃的药物，余每宜配伍山药、神曲等药；三是热邪退尽之后，注意调理脾胃，方不致留下后患。
二、验案举例

验案1

邹某，10岁。1996年7月12日诊。

患儿高热3天不退。体温39.4℃，满面通红，口干渴，心烦，气促，小便短涩，大便可。因其母亲是西医，患儿已在家打针、输液(青霉素、柴胡注射液等)3天，高热不退，乃邀余会诊，请中医治疗。刻诊：小儿高热灼手，无汗，不恶寒，唇焦口渴，咽喉疼痛，口臭，心烦气促，神志清楚，舌红，黄苔，脉浮数。余考虑患儿乃感受风热之邪，表闭热郁，病入阳明，阳明经热炽盛。

治以辛寒大清气热，以白虎汤为主方。

处方：生石膏30g 知母15g 柴胡15g 金银花15g 连翘12g 芦根30g 玄参12g 麦冬15g 板蓝根15g 粳米15g 神曲12g 甘草4g

水煎服，两剂。每2h服1次，1剂药两煎，在8h之内服完。

患儿服药3次后，得微汗出，热象开始减退，药尽两剂，热退身凉。上药减轻石膏剂量，加入山药，又服两剂，病告痊愈。

按：本证为风热外袭，表气闭郁，邪热不得外解，病入阳明，故证见高热、口渴、心烦、气促，一派阳热征象。但病人无汗，与阳明经证应用白虎汤的“四大”症不完全相符，余在临床体会，白虎汤证有无汗出皆可应用，四大症候不必悉具。因为生石膏不仅善清气分之热，又能辛散解肌，张锡纯认为“盖诸药之退热，以寒胜热也，而石膏之退热，逐热外出也，是以将石膏煎服之后，能使内蕴之热，息息自毛孔透出。”故外感发热多用石膏，特别是本证表气闭郁邪入阳明的高热证，应用石膏可谓一箭双雕，配伍柴胡、金银花、连翘等清热透表，使表窍通利，得微汗出，则邪热得解，正所谓“体若燔炭，汗出而散”。

验案2

张某，女，6岁。1993年6月25日诊。

患儿高热、咳喘3日，于半夜前来就诊。

刻诊：高热无汗，体温39.6℃，全身灼热，满面通红，口干唇焦，咳嗽气喘，痰声重浊，舌红，薄黄膩苔，脉浮数。听诊：呼吸音粗糙，两肺有湿性啰音。已用过抗生素，打针、输液两天未见好转。

辨证：痰热郁闭，肺气失宣。治以清宣肺热。

处方：麻杏石甘汤合泻白散加减

麻黄3.5g 杏仁10g 生石膏35g 黄芩12g 鱼腥草30g 桑白皮12g 地骨皮12g 法半夏10g 前胡10g 神曲12g 炙甘草3g

3剂，水煎服。每2h服用1次。

二诊：药用3剂热退身凉，咳喘大减，以止嗽散加减善后。

按：仲景麻杏石甘汤是治疗肺热喘咳的有效方剂，余体会凡急性支气管炎、大叶性肺炎等属痰热阻肺，肺气郁闭者，皆可应用，且疗效确切。麻杏石甘汤重在宣肺清热，麻黄、杏仁宣开肺气，石膏清热，麻黄与石膏配伍，其作用不在发汗解表，而重在宣肺泄热。应用麻杏石甘汤其中麻黄、石膏的比重至关重要，石膏的用量须大于麻黄10倍左右，麻黄为宣肺定喘的要药，但其性温与肺热不相宜，必须与生石膏合用，石膏用量要大，量小一则不能达到兼制麻黄温性的作用，二则达不到清热透邪的目的。两药合用，既达到清宣肺热的目的，又使麻黄不温、石膏不致过于寒凉，相须为用，恰到好处。

验案3

李某，女，40岁，小学教师。1997年3月13日诊。

牙痛1周。刻诊：右侧牙痛，牙龈红肿连右腮红肿热痛，疼痛异常，口只能张开少许，口干苦，大便秘结已4日未解，舌红，黄膩苔，脉滑数。已在医院应用抗菌素治疗多日，又经局部用药均罔效。

辨证：阳明郁热，胃火牙痛。

治以清泄胃火，疏郁散热。

处方：白虎汤合清胃散、二辛煎加减

生石膏45g 知母15g 升麻12g 黄连6g 生地黄30g 牡丹皮15g 北细辛6g 露蜂房10g 葛根20g 生首乌30g 生莱菔子30g 板蓝根30g 炙甘草5g

3剂，水煎服。忌食辛辣之品。

二诊：服药1剂后，大便得通，牙痛减轻；3剂尽后，牙痛大减，红肿明显减轻。效不更方，减石膏为30g、生地黄15g，去掉生首乌，加用芦根 30g。3剂。药尽3剂后，诸症尽消，病告痊愈。

按：胃火牙痛乃足阳明胃经积热，循经上犯所致，治疗时不能只注意局部，必须结合全身症状，阳明郁热不解，局部怎样治疗亦难起效。胃火牙痛的治疗，必须重用生石膏以清阳明之热，余每遇此证均以白虎汤合用清胃散、二辛煎加减应用，取效甚捷，余还常将此经验用于治疗口疮、齿龈溃烂、唇舌溃疡等症，每有佳效。