经验积累（2021.9.19）：伴血管进入及穿行的淡磨玻璃结节到底要不要手术切除？

前言：按我们以前的临床经验，如果持续存在的肺磨玻璃结节，合并存在血管进入病灶或血管穿行等恶性影像征象，而瘤肺边界又清楚，多半至少是微浸润性腺癌，需要及时干预更为放心。但难道有典型恶性征象的磨玻璃结节就肯定有很大风险吗？仍需要我们在工作中不断纠偏，积累经验，并修正自己的理念。今天分享的这个病例，术中快速切片是腺瘤样非典型增生，按最新的WHO病理分类，它是腺体前驱病变，都不能算肺癌的范畴，予以手术到底正不正确呢？

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患者某A，女性，今年57岁，检查发现左肺上叶磨玻璃结节4月余。下面是其在外院的靶扫描图像，我们来瞧瞧：

上图见左上叶磨玻璃结节，密度较淡，但轮廓清楚，有血管贴边，紫色箭头所指处似有细毛刺，桔色粗箭头示血管进入病灶，桔色细箭头示血管弯征

病灶整体密度不高，较淡，但轮廓及瘤肺边界清楚

上图桔色箭头所示见血管进入病灶并穿行其中，砖色箭头示血管弯征（血管走到病灶边上后，被病灶影响血管弯向病灶侧，有进有细小分支进入病灶）

上图紫色箭头示局部边缘有细毛刺、红色示瘤肺边界清、桔色示血管征

纵向看病灶密度也低，瘤肺边界清，有血管贴边

上图示血管分支进入病灶起始的层面

上图示血管贴边及轮廓清晰

上图桔色箭头示血管进入，红色箭头示瘤肺边界清，蓝色示靠胸膜侧似乎见毛刺征（较淡）

从以上影像特征来看，左上叶磨玻璃结节持续4个多月存在，有血管进入穿行、毛刺、瘤肺边界清、轮廓明显，基本可肯定不是良性结节，按以前的理解应该至少是微浸润性腺癌。只是病灶密度感觉偏低了点。至于是不是手术干预，我与某A沟通时，告诉她：病灶考虑恶性，至少微浸润性腺癌，因为密度还低，目前风险不高，如果不手术，至少半年要复查一次，有进展及时手术切除；由于病灶位置优良，可局部切除，如果早点楔形切除也可考虑（假如要直接切肺叶的部位，则不肯定不建议目前就切）。个人以为不管最后病理结果是什么，57岁的年纪，有血管进入病灶的磨玻璃结节，后续手术是一定的，只是时机如何选择的问题。是不是近期开还是等等再开，由其自主决定。最后某A选择近期手术切除。我们予以进行了“单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除术”，术中病理示：

居然只是腺瘤样非典型增生！我个人感觉术后石蜡病理有可能会升级。但今天发这个病例想讨论的是：如果最后也确实是非典型增生，这样的病灶要不要切除？肺磨玻璃结节指向非典型增生最主要的影像特征是密度偏低。个人以为在病灶密度较为符合非典型增生，还没到原位腺癌或微浸润性腺癌的程度时，要分不同的情况看：

1、如果密度淡的纯磨玻璃结节，没有毛刺、血管征、血管弯、空泡征、浅分叶、胸膜牵拉等恶性征象时，不管病灶在肺外周或肺叶中央均可随访；

2、如果淡的纯磨玻璃结节，有以上恶性征象，位置在肺外周能楔切的地方可以考虑楔形切除，因为随访后仍会进展还是要切的概率非常大，特别是有血管进入说明病灶对血供的需求大，几乎应该必会进展的；

3、如果淡的纯磨玻璃结节，有以上恶性征象，位置在肺的中央部分，手术得切肺叶，那么即使进展也只是切肺叶，纯磨也不可能会转移，迟切早切效果是一样的，但对机体造成明显创伤的时机不一样，可以考虑随访进展后再切除。

朋友们觉得呢？欢迎留就讨论。