沈丕安 一个种树人 今天
在风湿科轮转了一个月了，马上就要出科了，今天的文章可以说是一篇学习总结， 关于类风湿性关节炎，当然不是我总结的，是大佬沈丕安先生的著作，我搬运过来，基本上中西医都讲清楚了。类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)类风湿关节炎(RA)是一种以滑膜炎为特征的自身免疫性疾病。关节疼痛、僵硬肿胀、积液。关节滑膜血管炎和滑膜血管翳形成,可导致关节软骨的缺血性损坏,关节变形,功能障碍。类风湿因子(RF)滴度增高,抗环瓜氨酸抗体(抗CCP)滴度增高,血沉增速,C反应蛋白(CRP)增高,白蛋白降低,Yー球蛋白升高,IgG、1gA、1gM增多等,这些都是内科治疗上所需解决的问题,部分活动期患者ANA低滴度阳性。广泛的血管炎可累及全身各个器官。而有关节外表现,常见的有类风湿结节,腕管综合征,肺间质性改变,间质性肺炎,浆膜炎积液,白细胞减少,现膜炎等。老年人常与骨关节炎同时发生。本病中医相当于历节病、痛痹等范畴。病机为风、寒、湿、热与饮、痰、瘀、毒等诸多邪毒,七邪聚集,错杂为害,卫气内伐,损伤全身经脉,并且以侵蚀奇经八脉与血脉系统为主,损骨损关节,损肾损精血,为7+1,标实本虚。治则:祛风除湿,清热散寒,化瘀蠲饮,益肾滋阴。本病之轻症可单用中药治疗,其重症可中西医结合治疗。使用清热化瘀、具有抑制抗体作用的中药,以治疔关节炎，生地、忍冬藤、黄芩、黄连、苦参、金雀根、虎杖、羊蹄根、徐长卿、莪术、郁金、川芎、赤芍等。使用祛风通络、散寒止痛,具有抗变态反应、抗炎镇痛作用的中药,以治疗炎症肿痛。这类中药按其药效可有3个层次。1.抗炎镇痛效果较好的中药有制川乌、制草乌、制附子、关白附、羌活、姜黄、细辛等。绝大多数是温性热性的祛风散寒药。2.效果其次的有岗稔根、菝葜、海风藤、防己、秦艽、五加皮、独活等。这些药有温性有凉性,要按照热者寒之、寒者热之的辨证规律来使用。3.效果更弱的有稀莶草、威灵仙、桑枝、老鹳草、千年健、苡米仁、木瓜等,这些祛风湿药镇痛效果弱,但不良反应也很小,可选用。上述具有抗炎镇痛作用的中药,也具有抑制血管通透性、消除肿胀的作用。使用消肿化饮,具有抑制滑膜血管通透性,使水液重吸收的中药,用以治疗肿胀积液葶苈子、白芥子、桂枝、炮姜、鹿角霜、鹿角胶。选用益肝肾、壮筋骨,具有调节钙磷代谢的中药,以保护骨质:接骨木、川断、骨碎补、杜仲、炙龟甲、鹿角片,以及生石膏等,这些中药有保骨补钙的效果选用益肾补精、具有促进肾上腺皮质功能的中药,用以提高体内激素水平。炙龟板、鹿角片、鹿茸、熟地、知母、仙灵脾、川牛膝等,这些中药具有提高体内激素水平的效果。保护骨质与提高激素水平宜放在病情大致控制的康复阶段。经验方有羌活地黄汤等。1.久病虽虚,但还是需要祛邪治疗为主本病风邪游走,湿邪黏腻,瘀邪凝滞,都是需要花大力气进行祛除的。治疗上应及早地祛邪解毒与祛邪外出。邪毒祛除一分,则正气就会康复一分。待邪毒完全祛除了,体质也就基本康复了。最后在康复阶段时,才适当地予以调理本病既以邪实为主,治疗必须使用除法祛邪,包括祛风湿、清热毒、散寒邪、化瘀滞、蠲积饮,并且需全面考虑。祛风湿和通络止痛的治疗方法虽然是正确的,但是远远不够。治疗上温通法是正确的,但是片面的。临床更多的是温法与清法并重,化瘀和化饮同用。经方乌头汤和桂芍知母汤二方加减是有效的,张仲景是创造性治疗的先驱。后世有更多的发展,并有许多效果更好的方剂。患者长期患病,体质虚弱,还是需要祛邪治疗为主,只需要保护好胃肠功能,并不需要扶正。即使是一味扶正药也不用,邪毒祛除了,只要能进食,正气就会自己康复。2.关于治则本病的治疗法则宜采用综合性的,包括祛风散寒,除湿清热,化瘀蠲饮,解毒和益肾,四大治法,7+1,看似矛盾,实为统一。(3)既需清热,又需散寒;既治阴,又治阳。治疗不宜局限在温通一法。(4)本病之轻症可单用中药治疗,其重症绝大多数病人已经服用了西药,疼痛大多减轻或缓解,但病情并未控制,可采用中西医结合治疗。经验方羌活地黄汤就包含了四大治法的用药。1.免疫抑制剂:常用的有甲胺喋呤片剂,每星期1次,每次7.5~15mg,与叶酸片同用以减毒。常用的尚有爱若华、羟氯喹、硫唑嘌呤、雷公藤多苷片、青霉胺等。青霉胺以其不良反应,现基本上已退出临床。2.激素:过去主张严格控制使用,现主张视病情小剂量使用,对于使用免疫抑制剂后仍然疼痛不止的病人,可加用激素,以改善疼痛肿胀,常用的有泼尼松、美卓乐。3.非甾体类抗炎药:这类药物的品种很多,可供临床和患者选用，洛索洛芬钠。4.生物制剂:抗肿瘤坏死因子(益赛普),能较快地控制炎症,缓解疼痛肿胀,国内已逐渐普及使用。免疫抑制剂、激素,以及生物制剂,都不能降低抗CCP抗体的滴度数值,不能控制抗原抗体免疫复合物引起的栓塞性滑膜血管炎,不能阻断滑膜血管炎和血管翳形成,因而都不能阻断RA病情的发展,阻断滑膜炎和血管翳对于关节软骨的损害破坏。中药镇痛长期以来,许多中医都在寻找镇痛的中药,包括笔者也寻找了数十年。曾临床使用筛选了大量的中药,甚至是毒药,如马钱子、川乌、草乌、全蝎、麝香、羌活、关白附、姜黄、延胡索、乳香、没药、鸡矢藤、青风藤等,都有镇痛效果。笔者直至老了,才体会到中药的镇痛效果都是弱的,即使同用能增效,也是不强的,其中以羌活、制川乌、关白附的效果最为显著,但最快也需要10天左右,甚至更长时间才能镇痛,而且是逐渐减轻的,并非是像西药能一下子止痛。对于疼痛剧烈的患者,这些中药与马钱子全都还是制止不了即时的疼痛。除非是风茄花、六轴子、罂粟壳这类与麻醉有关的中药,但这些药物仅仅只有数小时的镇痛效果,而医疗风险却很大,临床基本上不用中药消肿(对于类风湿关节炎)肿胀积液,穿刺抽液可以明显减少积液,但过不了几天,积液重又长出来了。消除肿胀积液的中药也是很多的,必须坚持长期使用,慢慢的重吸收而逐渐减少消除。部分患者的积液即使是吸收不了,时间一长,包裹了,影响就明显减小。随着滑膜炎的逐渐控制,疼痛和肿胀积液就会随之而逐渐减轻和消除。笔者对于关节肿胀积液的主要药物为葶苈子、白芥子、桂枝、炮姜、鹿角、桑白皮等,部分化瘀药也具有抑制血管通透性而有消肿的作用,与之同用能增效。近几年中膝关节积液部分或完全吸收的类风关病例有30多例,都是由B超和CT中证实。膝关节积液消除了,酸胀僵硬和行走也随之而好转。但是由于手指软组织肿胀消除了,指关节的增粗却更加明显。以笔者的学术思想和经验认为,对于自身免疫病是卫气失调,既是卫气不足而外感,又是卫气内伐而痹痛,因而,只用补肾纳气,而不用健脾参芪。对于卫气虚实的调节,虚者宜补益,补益肾阴肾阳为主;实邪宜清泄,祛除七邪为主。补肾纳气药有哪些?常用的有熟地、生地、坎炁、五味子、鹿角、龟甲、麦冬、附子、仙灵脾等,而冬虫夏草、燕窝、蛤士蟆则不宜使用。这些药都具有提高体内激素的水平的作用,包括肾上腺皮质激素、性激素等,其中最佳的应是坎炁、五味子、熟地、鹿角、龟甲。坎炁还具有抗过敏作用。五味子是经方治疗痰饮病五个方剂的重要药物,具有兴奋呼吸作用。熟地、鹿角、龟甲还具有强壮作用,能使人的体质渐渐康复。附子、五味子还具有强心作用,使慢性心衰心功能慢慢恢复。这些药物还具有一个特点,具有调节免疫功能,长期临床观察,不会激活抗体而诱发加重免疫病的病情。黄芪为什么不用?黄芪对于自身免疫病有两面性,一方面黄芪益气,对于肺脾之气虚,黄芪确是好药,能改善肺气不足,并是脾胃病中气虚弱的常用药;黄芪与化疗免疫抑制剂冲击疗法配合能增效减毒等。黄芪治疗慢性肾病,能减少尿蛋白。但是黄芪对于免疫风湿病是不宜使用的。临床看到红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎较长期使用了黄芪30g,病情加重,抗体的滴度上升,包括ANA、抗Sm、抗SSA、抗 dsdna、抗CCP,以及Ig、RF、CRP、血沉都被激活而上升了。分析其原因,从中医辨证来看,中医传统既有祛邪扶正的一面,又有补药滞邪、留邪的一面。风湿、瘀痰、热毒等都是必须清除的致病邪气,黄芪留滞这些病邪,邪不去则正不安,因而能加重病情。另一方面,《内经》提出痹证胀证是由于卫气留滞经脉、戕伐自身所致的观点。RA之关节炎疼痛肿胀是卫气内伐留滞所致,而并非是卫气虚弱所致。黄芪、党参有增强卫气功效,因而会加重RA之病情从现代机制来分析,黄芪能全面增强免疫功能,尤其是增强体液免疫功能,使γ球蛋白、免疫球蛋白IgG、IgA增多,抗CCP抗体被激活而亢进。因此,除了配合CTX冲击疗法,短期使用黄芪外,在大多数情况下,黄芪不用为宜。
经验方羌活地黄汤
1.用药的设计如果将具有调节免疫、抑制抗体作用的中草药,以及具有抗变态反应作用的中草药,来代替西药免疫抑制剂,虽然慢一些,但没有毒副反应,长期服用,可以提高远期疔效。具有调节免疫抑制抗体作用的中药,如金雀根、虎杖根、五加皮、徐长卿、生地黄、郁金、丹皮、莪术、川芎、苦参等;具有抗变态反应作用的中药,如忍冬藤、黄芩、黄连、制川乌、白附子、细辛、当归、姜黄等。这些中草药的治疗机制,中医西医两方面都是符合的。
2.经验方三根汤、羌活三根汤、羌活地黄汤根汤
金雀根、虎杖根、岗稔根,为上世纪七十年代的一个民间验方,用于治疗各种关节痛和坐骨神经痛,当初临床试用是有效的。笔者结合了自己的临床经验,加了羌活、地黄、黄芩等药后,曾取名羌活三根汤,后加入制川乌、白附子、莪术、姜黄、白芥子,改名为羌活地黄汤,以治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎等各种关节炎,这反映笔者不断的修正,认识的逐渐深化。
大剂量羌活具有类似于西药消炎痛的作用,发汗退热,抗炎镇痛。地黄、金雀根、莪术、虎杖根类似于硫唑嘌呤(AZP)与甲氨蝶呤(MTX),具有调节免疫、抑制抗体的作用。制川乌、白附子、姜黄具有抗炎镇痛、抗变态反应作用。生地黄、熟地黄常同用,生地益肾偏于养阴生津,熟地益肾偏于补益精血。羌活、虎杖二药,一为祛风发汗,一为滑肠通便,这些都符合中医传统祛邪外出的治疗方法。弟子陈永强教授,将三根汤作为抗排异药而进行研究,已立为上海市科委研究课题,取得了进展。
病例,张x×,男,51岁(类风湿关节炎重症,先中西医结合后减撤西药病例)2005年9月初诊。四肢关节肿痛1年余,8个手指、掌指、双腕、肘、膝、踝、足趾肿胀、疼痛。当时双侧手指中节、掌指、腕肿胀,上午僵硬,双膝肿胀。精神较差。苔薄腻,脉弦细滑数。血沉132mm/h,RF1200IU/m阳性;CRP82IUm阳性;抗CCP>1600RM/m阳CT片示:腕关节间隙狭窄,软组织肿胀。B超示双膝积液,8m与12mm。中医辨证:历节病,瘀热风湿,痹阻入络治则:清热化瘀,祛风化湿,蠲饮消肿。羌活30g,生地30g,忍冬藤30g,黄芩30g,制川乌9g,白附子9g,岗稔根30g,徐长卿30g,炮姜12g,葶苈子30g,白芥子12g,桂枝9g,金雀根30g,虎杖根30g,姜黄30g,川芎12g,陈皮6g,佛手6g,甘草3g治疗过程:初诊时七剂中药没有减轻,也没有不舒反应。由于疼痛重而难以忍受,影响睡眠和食欲。复诊时给西药MTX7.5mg/W,莫比可15mg,每日二次,同时服用中药。讲明暂时不用激素.患者疼痛较快地减轻,3个月后肿胀明显减轻,莫比可自行减量,将近半年左右,莫比可停用。1年左右,血沉、RF、CRP、抗CCP全都明显下降。开始MTX减量,服用5mg/W。半年后再减1片,两年全部停用。单服中药治疗。2007年12月8日复诊,手指、掌指、双腕、肘、膝、踝、足趾肿胀完全消除。复查,血沉、RF、CRP都在正常范围,抗CCP554RM/ml阳性。B超示双膝积液患者尚感肩、肘酸痛,尤其在阴雨天时,右肘伸不直,右肩举不过头。目前1剂中药服用2天,以巩固疗效。至2012年中药停服,每1~2年感冒咳嗽时来服用中药治疗,并复查一次,病情稳定。
病例,李x×,女,55岁(类风湿关节炎,间质性膀胱炎)患者患有类风湿关节炎已有10多年,经中医西医不断的治疗,关节疼痛肿胀已经缓解,但留下了双手侧歪,双臂不能伸直的后遗症。近五六年以来,尿频尿急越来越严重。泌尿科检査尿常规、中段尿培养、肾脏膀胱彩超等都是正常的,否定了尿路感染与肾脏病变。膀胱镜检查,活检病理诊断为间质性膀胱炎。西医说去看中医,不断地服用中药已三四年,但都未见效,就停了2009年4月前来就诊时,诉说一夜尿频八九次,甚至10次。关节变形,但不痛不肿。带来血常规,血沉,尿常规,肝肾功能,RF、CRP、抗CCP等都在正常范围。因此,患者不要求检査,只要求改善排尿功能。笔者说免疫病间质性肺炎、间质性肾炎是常见的,但间质性膀胱炎是第一次遇到,只能试着治疗。生地30g,熟地30g,山萸肉30g,忍冬藤30g,黄芩30g,黄连9g,土茯苓30g,木瓜30g,金樱子12g,覆盆子12g,白蒺藜30g,沙苑子30g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,炮姜炭12g,乌药9g,枳壳6g,陈皮6g,甘草3g。治疗过程:服用14帖后,复诊说夜尿略有减少,不超过10次,中药没有不舒反应。继续服用28帖后说夜尿减少为六七次,服用3个月,夜尿减少为四五次。病人非常满意,问能不能减少到3次以下,回答有这种可能,但需要服用两三年,其间病情还有可能反复。果然半年左右减少到1~2次。
