*大肚子、粗腰围、中心性肥胖——张发荣教授论治中心性肥胖经验 / 开普饭

张发荣教授论治中心性肥胖经验

中心性肥胖是指脂肪主要分布在腹部内脏，又称内脏性肥胖、腹型肥胖。1947年，Vague提出肥胖可分为中心性肥胖和外周性肥胖，并指出肥胖尤其是中心性肥胖与胰岛素抵抗及代谢综合征的发生密切相关。研究表明：中心性肥胖患者发生糖尿病、心脑血管疾病等并发症的危险性较高，且与腰围绝对值呈明显正相关。有研究甚至推测：肥胖患者代谢异常的原因可能与体质量关系不密切，而是与脂肪堆积和分布异常有很大关系。随着经济和社会的快速发展，我国中心性肥胖率呈现出明显上升趋势。王惠君等研究显示：中国成年男性中心性肥胖率从1993年的17.7%增加至2004年的40.6%，女性则从28.5%上升至45.7%。冉兴无等进一步印证了我国人群的体脂分布与西方人群不同，并以中心性肥胖为特点。

张发荣教授为全国名中医传承工作室指导老师，成都中医药大学博士生导师，从事医教研工作近60 a,学验俱丰，在内分泌代谢性疾病尤其是糖尿病的防治方面颇有独到之处。现将张教授论治中心性肥胖经验介绍如下。

1、重二天，识膏脂

《黄帝内经》对肥胖早有记载。根据《灵枢·卫气失常》对中医肥胖病学最早的肥胖3型描述，目前多认为中心性肥胖属中医学“膏人”范畴。《康熙字典》释“膏”为肥也,可见膏人肥胖属脂肪之肥。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）丹波元简在《灵枢识·九针十二原》中释曰：“腴者, 脐下腹也。”《灵枢识·卫气失常》曰：“膏者纵腹垂腴,脂者其身收小,是膏肥于脂也。”由此可知：膏人之肥突出表现为形体肥胖,身小腹大，脂肪主要分布于脐周腹部，纵腹垂腴。

此与腹型肥胖者以腹部内脏脂肪堆积、腰围明显超标为主的特点十分相似。另外，根据古代不同医家对该病的描述，该病尚可归为中医学“中满”“腹满”等范畴；但对其病因病机则少有单独阐述，多以肥胖论之。《素问·通评虚实论》曰:“肥贵人,则高粱之疾也。”《素问·异法论》曰：“西方者，金玉之域……其民华食而脂肥。”皆强调了饮食在肥胖发生过程中的重要地位。《金匮要略·血痹虚劳病篇》曰：“夫尊荣人, 骨弱肌肤盛。”指出了养尊处优、多逸少劳在肥胖发病中的作用。自从《丹溪心法》提出了“肥白人多痰湿”的观点,后世医家对此加以引证发挥,形成了中医学特有的“肥人多痰湿”理论。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）张笑梅等发现：痰湿质是发生腹型肥胖和全身型肥胖的主要体质类型。痰湿亦源于水谷精微, 而水谷精微的输布无不依赖于脾的散精功能。《证治汇补》言:“脾虚不运清浊, 停留津液而痰生。”十分精炼地阐释了脾脏与肥胖的关系。中医学多认为：肥胖是指以嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿膏脂积聚，导致形体发胖超乎常人，并伴困倦乏力等为主要表现的疾病。

晋代杨泉在《物理论》中言：“谷气胜元气，其人肥而不寿；元气胜谷气，其人瘦而寿。”《本草新编·熟地》曰：“人生饮食，脾肾之气行，水谷入腹，不变痰而变精。惟其脾肾之虚也，水谷入腹，不化精而化痰矣。”又曰：“凡痰之生也，起于肾气之虚，而痰之成也，因于胃气之弱。肾气不虚，则胃气亦不弱……肾气足而胃气亦足，肾无痰而胃亦无痰。”《百病良方》曰：“肥胖乃真元之气不足。”真元之气即指肾中真阳也。张介宾言：“痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。”叶天士云：“凡论病，先论体质。”

《医门棒喝》曰:“如体丰色白, 皮嫩肌松, 脉大而散, 食啖虽多, 每日痰涎,此阴盛阳虚之质。”体质乃先天遗传与后天获得所成，与肾密切相关。肾主骨生髓，脑为髓海。Bruce A S等发现:脑对机体能量感知和分配的错误可能是肥胖产生的重要机制。以上皆佐证了肥胖与肾关系密切。张教授认为：对于肥胖的发生，脾之运化固然重要，然脾、肾乃先、后天的关系，土非火不生，火非土不旺，脾胃之土必得肾中之火相生，而土乃坚刚，以消水谷。若肾中先天之火已耗尽无余，如炉中烬绝，益之薪炭，则热灰终难起焰。因此，张教授特别强调肾气化功能，甚至在腹型肥胖的论治中尤重于肾。

2、利腰脐壮带脉，消脂减围

3　治法

张教授认为：腰脐之气不利、脾肾不足所致带脉失约是影响膏脂成化的关键, 是中心性肥胖的主要病机；治法当以运脾益肾、利腰脐之气为主。

4　病案举例

患者，男，46岁，2014年10月14日初诊。主诉：腹围明显增大6 a，伴皮肤瘙痒2个月。患者6 a来腹围明显增大(无特殊病史)，未予重视；2个月前无明显诱因出现腹部及双侧大腿瘙痒难耐，夜间加重，伴口干，纳尚可，睡眠差，夜尿2～4次，大便稍干，自行盐水洗浴，皮肤渍痛消失，但瘙痒依旧，于当地某医院诊断为皮肤瘙痒症，给予芦荟消炎霜外用，可缓解几小时，然苦于白昼用药不便，遂求诊于张教授。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）现症：神情焦虑，腹大腰粗，腹部及双侧大腿满布抓痕、血痂，舌淡，苔黄腻，脉濡。体征：体质量 70 kg，身高168 cm，腰围95.5 cm。实验室检查示：指尖随机血糖9.6 mmol/L,HbA1c 5.8%。西医诊断：肥胖。