瓜氨酸血症一例并文献复习 / 开普饭

患者，男，29岁。于2001年8月29日无明显诱因出现乏力、纳差、恶心、呕吐。

体检：神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺正常，肝脾肋下未触及。肝功能检查：ALT137.5IU/L，AST104.7IU/L，总胆红素(TBil)54.4μmol/L，直接胆红素(DBil)9.0μmol/L，白蛋白36g/L。

B超示：肝脏回声及肝脾体积正常，门脉系统无异常。肝炎病毒标志物阴性。就诊医院疑为“病毒性肝炎，急性黄疸型”。经保肝、退黄等治疗后好转出院。

9月17日不明原因出现间歇性头痛，抽搐多次，发作时双眼凝视，牙关紧闭，双手握拳，四肢强直，意识不清，持续约10～30min可自行缓解，意识恢复，头痛剧烈时烦躁不安，头痛减轻时嗜睡。化验检查血氨高达290.3μmol/L，血糖正常。给予静滴精氨酸，口服乳果糖降血氨，甘露醇脱水等治疗，5d后意识清楚，血氨降至正常。

之后3个月内，昏迷反复发作2次，血氨时有轻度增高，肝功能正常，脊髓磁共振成像(MRI)结果大致正常。予低蛋白饮食，同时服用乳果糖、精氨酸及保肝药物，病情趋于平稳，昏迷未再发作。

但于发病后5个月出现进行性下肢运动障碍，痉挛步态，双下肢肌张力增高，跟膝腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双侧巴氏征阳性。

脑部CT平扫及门静脉造影成像未显示异常，裂隙灯检查角膜K-F环阴性，血铜蓝蛋白及血清铜正常。

疑为“先天性代谢异常：瓜氨酸血症?”，患者血瓜氨酸浓度明显增高[德国：387mmol/L，正常<100mmol/L；日本：8.30mg/dl，正常(0.30±0.10)mg/dl]，符合瓜氨酸血症Ⅱ型。

该例患者以反复意识障碍，下肢运动障碍为主要表现。因第一次入院前10余天，有明显的消化道症状，如乏力、纳差等，肝功异常，首先考虑是否有肝性脑病，肝性脊髓病，肝豆状核变性。但患者角膜未见K-F环，铜蓝蛋白正常，血清肝炎病毒学指标均阴性，肝功能各项化验指标提示肝脏损害不明显，无肝硬化征象，而血氨显著升高并超过了一般肝性昏迷时血氨的水平，脑部MRI大致正常，不支持上述诊断。

故考虑患者是否由于先天性代谢异常引起高氨血症，如：

(1)Reye综合征；

(2)鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症；

(3)瓜氨酸血症?

后经血氨基酸分析证实，该患者瓜氨酸显著升高，诊断瓜氨酸血症Ⅱ型成立。

Reye综合征多见于6～12岁儿童，虽可出现中枢神经系统症状、高氨血症，但凝血酶原时间延长，血清脂肪酶、血糖增高，瓜氨酸降低，故可排除。基于本病例中枢神经系统症状反复发生及血氨时常波动，需与鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症鉴别，后者可使瓜氨酸水平降低，可引起氨甲酰磷酸盐过剩，进而转变为乳清酸，抑制β-脂蛋白的合成，导致脂肪在内脏广泛浸润。本病例血中瓜氨酸升高，不足支持鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症。

瓜氨酸血症极为罕见。近16年来国内外文献，除日本报道较多外，其他国家偶见报道，我国也仅1999年报告1例。

该病为常染色体隐性遗传，由精氨酸琥珀酸合成酶(ASS)基因缺陷所致。尿素循环中ASS的缺陷，导致患者血、尿及脑脊液中瓜氨酸均升高，尿素循环受阻引起高氨血症。该病仅发生于父母双方均携带此缺陷基因的后代，据统计约25%发病，约50%成为基因缺陷携带者。

该病临床症状的严重程度与ASS活性缺陷的程度相平行，即ASS缺陷越严重，起病越早，症状越严重。依据ASS缺陷的部位和程度，将该病分为经典型(Ⅰ型)和成人型(Ⅱ型)。经典型患者ASS基因常有异常，其ASS缺陷为全身性。而成人型患者仅肝内ASS缺陷，其活性约为正常人的10%。其机制虽为肝内ASS缺损，但并未发现ASSmRNA的异常。经典型患者大多在出生时起始，但症状可能在数天或数周内不被注意，婴儿期死亡。

成人型多于青春期或成年期发病，一般高氨血症症状较轻，呈间歇性出现。它常在一些诱因的作用下发病，如高蛋白饮食、紧张、饮酒、肝功能异常及药物等。该疾病预后差，病死率很高，有人统计从症状出现到死亡平均26.4个月。

该病的治疗包括：

(1)饮食治疗：饮食治疗的原则是长期坚持低蛋白饮食，其量仅能满足机体对每日需要量即可；新生儿加必需氨基酸，包括精氨酸等。

(2)药物治疗：瓜氨酸血症无特殊药物治疗，仅限于对症处理。其中包括降血氨治疗：可给予精氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸钠；Shindo等报道，输注支链氨基酸可加重病情。

(3)血氨升高显著时可进行血液或腹膜透析。

(4)肝移植：本病的原因为全身性和(或)肝脏中的ASS蛋白异常，因此，大多数的保守治疗是无效的，肝内缺乏ASS的根本治疗将是进行肝移植。

该例患者的诊断提示我们，对有不明原因意识障碍、肢体运动障碍、血氨增高等表现的患者，在排除肝硬化、肝豆状核变性后，应考虑到瓜氨酸血症的可能性，必要时做血、尿氨基酸分析，肝脏活组织检测等协助诊断。