散发型克雅病头颅磁共振影像异常分析
散发型克雅病病（sCJD）是最常见的人类朊蛋白病类型。作为一种年发病率约1/1 000 000的罕见神经科疾病，sCJD目前尚无任何有效疗法，均快速进展至死亡，生存期1～2a。sCJD核心临床症状为快速进展性痴呆、锥体系或锥体外系症状、肌阵挛，视觉障碍、小脑症状、无动性缄默、高级皮层局灶功能障碍等[1]。
国内因脑组织病理获取难度大及潜在传染性，sCJD基本都是临床诊断。主要根据快速进展性痴呆、共济失调等临床症状群，结合脑电图（EEG）、神经影像（MRI）和脑脊液14-3-3蛋白等检查综合判定。sCJD早期因缺乏特异性诊断症状，诊断较为困难。
近年来其诊断在头颅MRI影像上取得很大进展，即DWI序列上所见广泛皮层或深部灰质核团异常信号[2,3]。本研究回顾性分析了25例临床诊断的sCJD病例头颅MRI异常情况，探讨其对sCJD诊断的意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2012-01-2018-01在河南省人民医院（郑州大学人民医院）诊治的25例sCJD患者的临床资料。25例sCJD患者中，男13例，女12例；起病年龄35～76(57.4±9.4）岁。所有患者均为河南省内汉族患者，均无朊蛋白病家族史。sCJD诊断标准参考国家疾控中心推荐的朊蛋白病诊断标准草案，符合临床诊断层级，即“很可能的sCJD”。（1）病史：具有进行性痴呆症状，常规检查排除其他疾病。（2）具备至少两项以下临床症候：a）视觉和或小脑功能障碍；b）无动性缄默；c）锥体系和或锥体外系异常；d）肌阵挛。（3）以下三种辅助检查至少一项阳性：a）脑电图见周期性尖慢复合波；b）头颅磁共振DWI或FLAIR序列见壳核/尾状核异常高信号，或两个以上皮层的高信号“缎带征”；c）脑脊液14-3-3蛋白阳性。脑脊液14-3-3蛋白和朊蛋白基因（RPNP）筛查的实验室检查送至国家疾控中心朊病毒研究室完成，具体方法同之前报道[4]。
1.2 研究内容
本研究所有病人均接受头颅MR检查。MR扫描使用3T西门子或通用超导MR扫描仪。扫描序列包含轴位T1WI、T2WI、DWI、ADC、FLAIR和T1增强序列。T2WI序列TR/TE 3 500/100ms。T1WI序列TR/TE 400/15ms。DWI序列TR/TE/NEX 5 000 ms/98 ms/1，包括高低b值（b=0;1 000s/mm2）。FLAIR序列TR/TE/TI 10000/170/2 200 ms。扫描层厚为5mm，矩阵128×128，视野230×230。
对所有患者的头颅MR进行以下分析统计：（1)MRI异常信号在不同序列上显示情况：包括DWI高信号、FLAIR高信号、DWI+FLAIR均高信号、ADC低信号的出现率。（2）受累部位分析：参考相关文献，按三种受累模式进行统计：即皮层和基底节同时受累、仅皮层单独受累及仅基底结区域受累。计算各种受累模式的发生率。其中基底节区域受累又细化为尾状核和豆状核受累、单独尾状核受累和尾状核+豆状核+丘脑同时受累。（3）其他特征：包括病灶对称性、有无强化效应、皮层肥大和皮质萎缩。
2 结果
2.1 临床表现
25例sCJD病人中，快速进展性痴呆者23例（92%），无动性缄默12例（48%），视觉异常和或小脑共济失调19例（76%），肌阵挛12例（48%），锥体系和或锥外表现19例（76%）。25例sCJD患者中，头颅MR阳性者24例，阳性率96%。脑电图阳性者13例，阳性率52%。脑脊液14-3-3蛋白阳性者15例，阳性率60%。
所有sCJD患者均完善PRNP基因检测，均未发现致病突变，第129位氨基酸多态性均为M/M纯合子。25例患者均较快死亡，生存期2～26(7.6±5.4）个月。
2.2 头颅MRI异常
本组25例sCJD患者中，头颅MRI异常者24例，阳性率96%。具体分析如下。（1)MRI不同序列上异常信号的出现率：DWI高信号者24例（96%),FLAIR高信号者14例（56%),DWI+FLAIR均高信号者14例（56%),ADC低信号者20例（80%）。（2）受累部位分布：皮层+基底节共同受累者12例，占比48%；皮层单独受累者13例，占比52%；基底节区域单独受累者0例。基底节受累区域详细分布：尾状核+壳核共同受累者5例，占所有MRI阳性病人的20%；单独尾状核受累6例，占比24%；尾状核壳核丘脑组合受累最少，仅1例，占比4%（见图1）。（3）皮层受累数量统计：根据既往文献，本研究把脑皮层划分为5个区域，每个区域均双侧统计，即双侧顶叶、颞叶、枕叶、额叶和扣带回/岛叶。24例MRI阳性的sCJD患者共201个皮层分区受累。包括顶叶受累37个，额叶43个，枕叶39个，颞叶40个，岛/扣42个。每例病人平均8.4个皮层区受累，可见皮层病变的广泛性、弥漫性。而各脑皮层区的受累上未见显著差异。（4）其他影像指标：皮层肥大征：本研究提出一种新的少见的MRI异常??皮层肥大征。即T2WI相上，受累皮层同时出现肿胀、模糊、高信号（见图2）。7例病人出现该征，阳性率28%。对称性情况：68%的患者表现为皮层/基底节非对称受累。脑萎缩：39%的病例出现脑萎缩。强化情况：所有患者均无T1强化效应。
3 讨论
1998年世界卫生组织提出的sCJD诊断标准其辅助检查主要参考脑脊液14-3-3蛋白或EEG。随着影像技术的发展，头颅MRI在sCJD诊断中取得重要突破。尤其是DWI序列上所见的多个皮层或深部灰质核团异常信号对于sCJD诊断价值极大。典型的MRI影像学异常包括：（1）大脑皮质广泛的对称或不对称DWI高信号，称为“花边征”或“缎带征”；（2）基底节区域DWI高信号，豆状核最长受累，一般不累及丘脑。
DWI高信号区域对应ADC序列通常为低信号，提示弥散障碍。国外众多研究发现，DWI敏感性约为92%～96%，特异性93%左右[2,3,5,6,7,8]。本组25例sCJD病例中，仅1例为MRI阴性，MRI阳性率达96%。
其中DWI阳性率最高，为96%,FLAIR阳性率较DWI低，为56%。ADC与DWI序列阳性率较为接近，为80%。与DWI相比，FLAIR和T2WI相敏感性较低，且DWI所见病灶可以早于临床症状发生[9,10,11]。
少数病人皮层DWI阳性，而ADC图阴性，可能的解释是涡电流失真现象或肉眼分析ADC影像辨别力差[12]。在受累部位分布上，皮层+基底节共同受累和皮层单独受累各占48%、52%，无单独基底节受累者。这与国外研究结果基本一致，提示仅有基底节受累的对称或不对称病变，诊断sCJD要慎重[13,14]。基底节区域尾状核+壳核共同受累者占所有MRI阳性病人的20%，单独尾状核受累者占比24%。还有1例表现为尾状核+壳核+丘脑受累。虽然多数病人都有小脑症状，但MRI上一般阴性[15]。
本研究中MRI所示皮层病灶以非对称性受累为主，提示对称性皮层类似病变要考虑其他鉴别诊断[16]。既往国外研究认为，丘脑枕部及背内侧受累（曲棍球征）为变异型CJD(vCJD）的特征性表现，且有助于和sCJD鉴别[1,17]，但本研究中有1例病人MRI上丘脑受累，查阅文献，国外仅有少数几例类似报道，提示sCJD中丘脑受累十分罕见[5,17,18,19]。
对于sCJD，相比DWI序列，T2WI序列较难发现皮层或基底节病变。在仔细回顾本组病人T2WI序列后，发现少数病人T2WI相上可见受累皮层高信号、肿胀、模糊，在FLAIR上肿胀常不明显，对其命名为皮层肥大征。本组病人皮层肥大征阳性率为28%，多出现在早中期。皮层肥大（或假肥大）具体成因不明，我们推测可能对应病理上的为空泡形成（海绵状改变）[20,21]。
先前WHO制定的sCJD诊断标准过于依赖脑脊液14-3-3蛋白或EEG。随着头颅MRI研究的深入，2011年的UCSF标准和2009年欧洲MRI-CJD诊断标准更加强调MRI的诊断价值，尤其是DWI-MRI在sCJD早期诊断中的价值。而14-3-3与EEG的地位则弱化[22,23,24,25]。
在头颅MR的要求上，欧洲MRI-CJD标准与UCSF标准也有一些差别。欧洲MRI-CJD标准对皮层病灶区域要求更严格，仅纳入枕顶颞皮层，因为正常人额叶边缘等部位也常会出现弥散伪影。
欧洲MRI-CJD标准允许单独FLAIR相信号异常，但UCSF标准首先要求DWI阳性，因DWI对于诊断CJD要比FLAIR敏感。很多代谢性及中毒性疾病，都可以在FLAIR上呈现基底节对称性异常[3,7,26]。仅FLAIR阳性容易引起误诊。
本研究提示，头颅MRI异常在sCJD诊断中具有重要价值。头颅MR表现上，DWI序列最为敏感，病灶模式以单独皮层和皮层/基底节共同受累为主。中国sCJD病人中皮层假肥大征和丘脑受累，值得进一步观察研究。
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文献出处：陈帅,贺爽,张杰文.散发型克雅病头颅磁共振影像异常分析[J].中国实用神经疾病杂志,2020,23(05):401-405.