韦尼克脑病3例早期诊治
韦尼克脑病(Wernicke encephalopathy，WE)是由于维生素B1(硫胺)缺乏引起急性神经系统功能障碍，典型的临床表现是神经精神障碍、眼部症状、共济失调“三联征”，早期积极补充维生素B1能够有效避免永久性神经系统损害[1]。但是WE早期误诊率高，多数仅以昏迷或意识障碍就诊，临床症状不典型，又缺乏有效的生化检查，使得早期诊断困难治疗不及时，失去最佳补充维生素B1的时间，最终引起严重遗忘症、Korsakoff精神病，甚至引起患者死亡[2]。现对皖南医学院弋矶山医院重症医学科2013年3月~2015年11月收治以意识障碍就诊的3例非酒精性韦尼克脑病的诊治经过、临床特征、影像学进行分析并检索国内外相关文献进行总结，提高对韦尼克脑病的认识。
1病例简介
患者1，女，47岁，胃癌术后10d，意识障碍3d入院，否认酒精和药物滥用史。患者于2013年3月8日行“胃癌根治术”，术后予以禁食至第7天后少量流质饮食。于2013年3月15日夜间出现精神亢奋、烦躁不安、言语混乱，16日下午逐渐嗜睡，言少懒动。查体：昏睡状态，一般生命体征平稳，双侧瞳孔直径约3mm，大小相等，可见瞳孔对光反射，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌及指鼻试验不能配合，心脏、肺部及腹部体格检查未见明显异常，深、浅反射存在，病理反射阴性。辅助检查：头颅CT未提示明显异常病变；MRI示双侧额叶大脑皮层、双侧丘脑、中脑导水管周围、前联合见片状长T1长T2异常信号影(见图1A、1B)，初步诊断WE，立即予以肌肉注射维生素B10.5g/d，同时给予甲钴胺0.5g/d肌肉注射、脑蛋白水解物180mg/d静滴等，补充维生素B1第2天患者神智较前改善，肌注第7天后减量为0.2g/d，直到患者神智改善，可回答简单问题，四肢肌力正常，不能正确指鼻，膝反射(-)，临床症状不再改善。2013年4月3日复查颅脑MRI(见图1C、1D)：原脑内异常信号影像表现较前好转。
患者2，女，24岁，呕吐1月余，意识不清伴发热1d，于2015年7月20日入院。患者无诱因剧烈呕吐1月余，为胃内容物，非喷射性，于2015年7月19日夜间出现意识不清，呼之无应答，伴发热、间断抽搐。实验室检查示肝功能、肾功能及血常规未见异常，尿妊娠试验阴性，低钾血症及头颅CT扫描结果未见明显异常，否认饮酒及药物滥用史。查体：浅昏迷、间断抽搐、查体不合作、颈软，肺及腹部查体未见明显异常，心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区(-)；四肢软瘫，病理反射阴性。患者高热，中枢感染暂不排除，结合入院前长期频繁呕吐病史，在积极抗感染同时予以试验性静脉注射维生素B10.1g/d，第3天增加剂量至0.2g/d，余对症支持治疗，患者脑脊液检查排除中枢感染后，2015年7月25日头颅MRI：双侧丘脑、前联合、桥脑背侧异常信号影(见图2A、2B)，初步诊断WE。治疗第9天后患者对疼痛刺激反应明显，四肢细小活动伴面部表情，维生素B1治疗有效，结合病史及临床表现、具有特征性的影像检查结果可明确诊断WE。
患者3，女，51岁，抽搐伴昏迷1h入院。患者于2015年10月23日无诱因下出现纳差，伴恶心呕吐，未予以重视。1周后症状未好转并出现面部潮红，言语混乱，伴精神症状。外院就诊查血、尿、便常规、肝肾功能及头颅CT平扫未见明显异常，予以对症治疗后(具体不详)未见好转，2015年11月4日出现意识障碍加重伴抽搐转入我院。否认酒精及药物滥用史。查体：昏迷状态，双侧瞳孔对光反射微弱，大小相等，未及震颤，两侧鼻唇沟对称，伸舌及指鼻试验不能配合，心脏查体未见异常，肺部及腹部查体未见异常，四肢肌力正常，未见不自主运动，深、浅反射存在，病理反射(-)。初步诊断WE，予以维生素B10.4g/d静滴，同时给予甲钴胺0.5g/d肌肉注射、脑蛋白水解物180mg/d静滴等治疗，3日后维生素B1改为0.2g/d肌肉注射，治疗4d后患者症状改善，能够部分正确回答问题，完善头颅MRI检查示双侧海马区、海马旁、第三脑室两侧旁异常信号影，轻度脑白质脱髓鞘(见图3A、3B)。治疗第8天患者神志清楚，能够正常交流，仍有记忆力、计算力及定向力改善不明显，未见明显眼征及肢体颤抖。2016年2月19日复查颅脑MRI(见图3C、3D)：原脑内双侧海马区、海马旁、第三脑室两侧旁异常信号影像表现较前好转。
图1~3在液体衰减反转恢复序列T2WI像
1A、1B、2A、2B可见中央导水管周围呈高信号，双侧丘脑呈高信号。3A、3B可见双侧海马区、海马旁呈高信号，双侧丘脑，第三脑室旁呈高信号。1C、1D、3C、3D可见FLAIR序列T2W1像原脑内异常信号影像表现较前好转。
2讨论
WE是因为维生素B1不足所引起的急性神经精神系统功能障碍，如不能及时补充维生素B1，病情进展迅速可引起永久性神经功能障碍甚至危及生命[1]。最常见病因是长期酗酒造成维生素B1缺乏，而非饮酒原因导致WE近年来也有增高趋势，如胃肠道功能障碍，长期全凭静脉营养，妊娠剧吐，腹部手术，禁食，化疗，血液透析，艾滋病，恶性肿瘤等以及其他能够引起维生素B1摄入不足的疾病都可能导致WE[2]。
通常典型的临床“三联征”加上明确的维生素B1缺乏的诱因(饮酒或饮食因素)，通过补充维生素B1能够改善临床症状，基本可以明确诊断[3]。然而，仅有10.0%~16.5%的WE患者出现特征性的“三联征”，多数临床表现非特异性及多样化，如神经症状(记忆缺失、震颤、听力和视觉障碍，低体温等)、消化系统(恶心、呕吐、腹痛等)和心血管症状(血压和心率的变化，呼吸困难等)[4]。因为上述多样性的临床表现，实验室生化检查又缺乏相应标准，电生理检查方法亦缺乏特异性，所以WE的早期误诊率仍然很高。本组中1例为胃肠道手术后仅表现为神经系统症状，初始表现为兴奋，随后为抑制；2例为昏迷伴抽搐就诊，值得注意的是患者病程中出现高热，例2体温最高达39.1℃，两例心电图提示室上速，两者以昏迷伴抽搐，表现为循环休克症状就诊，这些隐匿性或者多样性临床表现增加了鉴别诊断难度，为临床医生的早期诊断增加了困难。
据报道，MRI对WE的灵敏度仅为53%，而特异度高达93%，然而头颅CT检查结果在WE急性期通常为阴性，仅在亚急性和慢性期发现低密度病灶[6]。尸检显示WE发病和分布极具特征性，对称性累及颅内中线结构周围脑组织，最常见第三脑室、中脑导水管周围灰质。因此头颅MRI可见颅内中线结构周围脑组织呈对称异常信号表现，在TI加权像上呈低信号，T2加权像、液体衰减反转恢复序列上呈对称性高信号，急性期核磁共振增强扫描表现为强化影，慢性期可见乳头体萎缩[5]。本组3例患者为鉴别诊断，在早期行头颅CT检查是否存在颅内病变，结果未见明显异常，因为缺乏典型的临床症状，直到因昏迷或意识障碍再次就诊，行头颅MRI检查可见双侧丘脑、前联合、桥脑背侧或双侧海马区、海马旁见对称分布的斑片状长T1、T2异常信号影，T2-液体衰减反转恢复像呈稍高信号，结合患者病史与治疗效果才明确诊断，因此对于临床表现不典型的WE脑病患者，尽早行头颅MRI是有必要的。
早期积极补充维生素B1能够有效避免WE的发生发展，对此很早就有学者建议所有昏迷患者，在未明确是否维生素B1缺乏之前均应经非外肠道途径补充足量维生素B1[7]。欧洲神经科学协会(EN-FS)给出的推荐意见为：(1)在疑似或者确诊患者中应用；(2)推荐静脉给予维生素B1200mg3次/天；(3)在使用碳水化合物前予补充治疗，继之以正常饮食；(4)治疗应持续进行，直到临床症状、体征不能再改善[8]。本组3例患者，1例胃癌术后长期禁食，2例长期呕吐，均有营养障碍病史，以意识障碍就诊，临床症状不典型，诊治过程中在鉴别诊断同时，不排除WE可能，均在早期予以非肠道途径补充维生素B1，患者结合MRI检查以及补充维生素B1后临床症状改善，最终明确WE诊断。但是在重症医学科以及急诊病房中尚存在许多可能发生WE的潜在患者，如胃肠道功能障碍致营养或吸收不良的患者，长期全凭静脉营养，病情需要长期禁食以及任何可能造成维生素B1不足的患者，在未明确是否维生素B1缺乏之前均应补充维生素B1，消除WE发生的潜在可能性，是改善WE治疗及预后最根本的措施。
参考文献（略）