视神经脊髓炎合并干燥综合征、IgA肾病一例
患者女，55岁，主因“右下肢麻木无力5 d”于2015年8月5日收入首都医科大学附属北京朝阳医院。入院5d前无明显诱因出现右脚趾麻木，后背阵发性疼痛，后进展为整个右下肢麻木无力；入院前l d出现左下肢麻木无力，行胸椎增强核磁提示“胸3-8节段脊髓灰质异常信号考虑炎性改变”收入神经内科。既往干燥综合征2年，服用环孢素25mg 2次/d、甲氨蝶呤2.5mg1次/周；IgA肾病14年；免疫相关性血小板减少性紫癜5年。查体：神清，言语流利，颅神经大致正常。双上肢肌力V级，双下肢V-级，肌张力不高。腱反射对称，指鼻、跟-膝-胫试验稳准。右侧胸4以下针刺觉减退。双侧病理征阴性。颈软，无抵抗。内科查体心、肺、腹未见明显异常，全身淋巴结未见肿大。
实验室检查：(1)血液学检查：白细胞3.64×10^9/L；中性粒细胞比例0.86％↑；血小板246×10^9/L；同型半胱氨酸16μmol/L↑；微量总蛋白0.013g/24h尿↓；生化全项、凝血功能、D-二聚体、甲状腺功能五项、肿瘤标志物、便常规、动态红细胞沉降率、N端脑钠肽前体、降钙素原、真菌D试验、PPD试验、T-SPOT、T细胞亚群、HIV抗体、梅毒抗体均阴性。(2)脑脊液检查：①2015年8月5日腰穿：初压70mmH2O(1mmH2O=0.0098)，无色透明，潘氏实验阴性，白细胞数2×10^6/L，分类单个核细胞100％；氯122mmol/L，糖2.52mmol/L，微量总蛋白0.64g/L；病原学检查阴性。②2015年9月10日腰穿：初压95 mmH2O，无色透明，潘氏试验阴性，白细胞17×10^6/L，分类单个核细胞30％，分类多个核细胞70％；氯123.9mmol/L，糖2.84mmol/L，微量总蛋白0.31g/L；病原学检查阴性。(3)血和脑脊液AQP-4(转染细胞方法)：强阳性(+++)。(4)自身免疫相关的检查：①血液抗核抗体阳性(1：320)，干燥综合征抗体阳性，余自身抗体阴性。②血和脑脊液寡克隆带(-)；IgG指数=0.96↑；血髓鞘碱性蛋白(MBP)8.56μg/L；其余BBB通透性、脑脊液IgG鞘内合成率、脑脊液髓鞘碱性蛋白、脑脊液和血髓鞘碱性蛋白自身抗体、脑脊液和血抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体均为阴性。
影像学检查：(1)肺高分辨和平扫CT：双肺磨玻璃密度影考虑炎症；双肺间质性改变。(2)脑MRI平扫+强化：左侧顶叶皮质下慢性缺血灶，增强未见强化(图1)。(3)胸MRI+增强：胸3-8节段脊髓灰质异常信号，考虑炎性改变(图2)。(4)脑干诱发电位、视觉诱发电位：存在异常改变。
诊断：视神经脊髓炎、干燥综合征、IgA肾病、血小板减少性紫癜。
治疗及预后：治疗上，予以大剂量激素冲击500mg连用3d，80mg连用3d，泼尼松60mg 1次/d，口服4-6周后不断减量；环磷酰胺100mg隔日一次，环孢素25mg 2次/d，以及补钾、钙剂、抑酸、维生素B、保护胃黏膜等对症治疗。出院时，双下肢麻木无力较前好转。12个月后随访无复发。
原发性干燥综合征(primary Sjogren syndrome，pSS)是一种以侵犯外分泌腺为主的慢性炎症性自身免疫病。pSS累及中枢神经系统的比例目前尚无统一的定论，有研究高达20％-70％，也有研究发现64％的pSS患者早在pSS的诊断之前，就出现中枢神经系统症状。国内乔琳等回顾性研究11例pSS合并NMOSD的患者，72％以神经系统受累为首发表现；该学者还发现95.3％(41/43)NMO患者的抗SSA/SSB抗体阳性。2012年日本Katsumata等在626例系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)和pSS患者中，发现NMOSD6例(SLE和pSS各3例)，1例SLE和1例pSS的AQP4抗体阳性，提示AQP4抗体可能参与了NMOSD患者合并全身系统免疫疾病的发病机制。
NMOSD和pSS是两种抗体介导的自身免疫病。Pittock等发现在同时存在NMO和结缔组织病的患者中，有接近一半的人血清NMO-IgG阳性；而在没有NMO临床表现的SLE或者pSS患者中，所有人的血清NMO-IgG如均为阴性；这提示NMO-IgG阳性的患者中NMO是与结缔组织病共存的疾病，而非结缔组织病引起的血管炎性改变或pSS的并发症。Min也发现12个pSS患者中，4例诊断NMO，9例诊断NMOSD，1个AQP4抗体阳性仅仅累及大脑而没有视神经受累，提示NMO和pSS是共存疾病。然而，NMOSD伴发pSS机制目前尚不清楚，其可能与中枢神经系统单核细胞浸润、ANA或抗SSA抗体等自身抗体介导的血管损伤、小血管炎致中枢神经系统损害，破坏了血脑屏障有关。
综上所述，根据2015年NMOSD诊断标准的国际共识，结合本患者临床表现，出现急性脊髓炎(≥3个椎体节段的长度)，AQP4-IgG阳性，符合NMOSD的诊断。pSS与NMO共同出现于同一患者临床上比较罕见，目前尚不清楚NMO只是pSS的一种表现形式，或是二病共存为一种独立的疾病类别。因此，在关于pSS与NMO是相互共病还是相互并发症的问题上，目前尚难以得出确切的结论，且其发生的机制目前尚不清楚。因此，对于NMO和(或)NMOSD患者建议检测抗核抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗心磷脂抗体、抗MOG抗体等自身抗体，完善影像学检查，以提高临床诊断的准确性，进而减少误诊率。