ESC2019丨急性肺栓塞新指南，要点全掌握
急性肺栓塞是急诊科比较常见的凶险疾病之一，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。急性肺栓塞由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。8月31日，欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的急性肺栓塞指南在线发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ），并在ESC官网同步更新。
指南更新，看点有哪些？
本次更新的指南有以下几大看点。
（1）细化急性肺栓塞的分步诊断，旨在帮助临床医生尽快做出准确诊断，挽救生命，预防其他肺部栓塞；
（2）依据临床、影像学和实验室检查结果，判断肺栓塞的严重程度；
（3）比较CT和肺扫描在诊断或排除肺栓塞方面的优劣，以及每项检查的辐射量；
（4）依据CT结果，鉴别肺部新发栓塞和慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）引起的慢性阻塞，从而采用相应疗法；
（5）肺栓塞合并肿瘤患者的用药建议；
（6）肺栓塞孕妇患者的诊断和治疗；
（7）建议患者安全出院的时机，如何确定治疗时长，何时及如何进行随访；
（8）支持肺栓塞急性期后和出院后的多学科管理。
指南要点速读
图1. 风险校正后急性肺栓塞的管理策略。
要点1. 疑似肺栓塞患者的诊断
· 对于疑似高危肺栓塞患者，根据实际条件和临床情况，行床旁超声心动图或急诊CT肺动脉造影（CTPA）进行诊断（I类）。
· 对于疑似高危肺栓塞患者，应立即启动静脉普通肝素抗凝治疗，包括校正体重后的单次快速静脉注射（I类）。
· 对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，采用经验证的诊断标准（I类）。
· 对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，在高或中度临床概率的情况下即启动抗凝治疗（I类）。
· 使用临床判断或经验证的预测准则，根据临床概率做出诊断策略（I类）。
· 对于低或中度临床概率的门诊/急诊患者，或非疑似肺栓塞患者，优选高敏试剂进行血浆D-二聚体检测（I类）。
· 如果低或中度临床概率的患者CTPA正常，或非疑似肺栓塞患者，在未做进一步检查的情况下，拒绝肺栓塞诊断（I类）。
· 如果肺灌注扫描结果正常，在未做进一步检查的情况下，拒绝肺栓塞诊断（I类）。
· 如果高或中度临床概率的患者，其CTPA显示节段或更近端灌注缺陷，则接受肺栓塞诊断（I类）。
· 对于临床疑似肺栓塞的患者，如果其静脉加压超声（CUS）显示近端深静脉血栓形成（DVT），则接受静脉血栓栓塞症（VTE）诊断（I类）。
· 不建议对高临床概率的患者检测D-二聚体，结果正常也不能完全排除肺栓塞（III类）。
· 不建议将CT静脉造影作为CTPA的补充检查（III类）。
· 不建议做磁共振血管成像（MRA）来除外肺栓塞（III类）。
图2. 血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程。
图3. 没有血动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程。
要点2. 风险评估
· 根据血液动力学不稳定的表现，对疑似或确诊肺栓塞患者进行分层，识别具有早期死亡高危的患者。
· 对于没有血液动力学不稳定的患者，进一步分层为中危和低危。
要点3. 急性期治疗
· 对高危肺栓塞患者进行全身性溶栓治疗（I类）。
· 对于溶栓治疗禁忌或无效的高危肺栓塞患者，采取手术切除血栓（I类）。
· 对没有血液动力学不稳定的患者启动肠外抗凝治疗时，优选低分子量肝素或磺达肝癸钠，而非普通肝素（I类）。
· 对适于新型口服抗凝药（NOAC，如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）的肺栓塞患者启用口服抗凝治疗时，优选NOAC（I类）。
· 给予维生素K拮抗剂（VKA）作为NOAC的替代抗凝药物，与肠外抗凝同时进行，直至INR达到2.5（2.0~3.0）（I类）。
· 对于抗凝治疗后血液动力学恶化的患者，给予补救性溶栓治疗（I类）。
· 对于严重肾损伤或患有抗磷脂抗体综合征的患者，不得使用NOAC（III类）。
· 对于中危或低危肺栓塞患者，不得将常规全身性溶栓作为首选治疗（III类）。
· 不得常规使用下腔静脉过滤器（III类）。
要点4. 长期治疗和复发预防
· 对所有肺栓塞患者进行治疗性抗凝≥3个月（I类）。
· 对于继发于主要暂时性/可逆转危险因素的首发肺栓塞患者，治疗性口服抗凝3个月后停药（I类）。
· 对于抗磷脂抗体综合征患者，继续使用VKA口服抗凝治疗（I类）。
· 对于接受延长期抗凝的患者，定期再评估药物耐受性和患者用药依从性、肝肾功能和出血风险（I类）。
表1. 基于长期再发风险的静脉血栓栓塞危险因素分类
要点5. 孕期肺栓塞管理
· 孕期或产后出现疑似肺栓塞表现的患者，采用经验证的方法进行诊断评估（I类）。
· 对于绝大多数没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞孕妇，根据孕早期体重给予固定剂量LMWH抗凝治疗（I类）。
· 给予最后一剂LMWH后24小时内，不得进行脊椎或硬膜外穿刺（III类）。
· 移除硬膜外导管后4小时内，不得给予LMWH（III类）。
· 孕期或哺乳期不得使用NOAC（III类）。
图4. 孕期和产后最多6周后疑似肺栓塞的诊断性检查和管理流程。
要点6. 肺栓塞后和长期后遗症管理
· 急性肺栓塞后3~6个月重新常规评价患者情况（I类）。
· 急性肺栓塞后采用完整的管理模式，确保患者顺利完成从院内到门诊管理的过渡期（I类）。
· 对出现V/Q肺扫描灌注缺陷3个月以上、有症状的患者，在急性期后转诊至肺高压/CTEPH专科门诊，考虑超声心动图、利钠肽和/或心肺运动试验结果（I类）。
图5. 肺栓塞长期后遗症的随访策略和诊断性检查流程。
来源
The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal (2019) 00,1-61.
编辑 梁绪┆美编 高红果┆制版 田新芳