紧跟指南，探寻高血压全程管理新方向
*仅供医学专业人士阅读参考
继2017年美国高血压指南发布之后，各国的高血压指南也陆续更新，包括2018欧洲高血压指南、2018版中国高血压防治指南、2019年日本高血压指南、以及时隔17年再次更新的2020年国际高血压学会（ISH）高血压指南。
这些指南基于各大临床研究的发表、高血压诊疗环境的改变等因素，均做出了内容的更新，这些改变为高血压全程管理指明了新的方向。
本期，我们将结合各大指南，一起探讨高血压全程管理的几个重要方面。
重视家庭血压监测
当前，血压测量方法主要有三种：诊室血压测量、动态血压监测和家庭血压监测。近年来，诊室外血压监测在高血压诊断和评估中的重要性逐渐凸显，相比于动态血压监测，家庭血压监测因其操作便捷、读数易获取的优势，受到了临床医生的提倡，多国指南也强调了家庭血压监测的重要性。2018版《中国高血压防治指南》提出及时检出高血压是防治的第一步。在有条件的地方，应正确推广使用家庭自测血压技术，逐步建立网络化的信息管理系统，采用多种方式提高患者的防病知识和自我保健意识1。
2018欧洲高血压指南指出，与诊室血压相比，家庭血压监测提供的血压数据可重复性更强，与高血压介导的器官损伤（HMOD）的关系也更为密切，尤其是左心室肥厚（LVH）。一项纳入了8项研究，共计17698名受试者的荟萃分析表明3，家庭血压监测是心血管死亡和心血管事件的重要预测因素，优于诊室血压。2019年日本高血压指南总结了家庭血压在血压测量、药物疗效和血压变异性评估方面较诊室血压和动态血压的优势（表1）4。
表1. 2019日本高血压指南：家测血压在血压测量和药物疗效评估方面有优势
血压全程管理应早期、强化、个体化
2017年美国ACC/AHA指南取消了高血压前期分类，并基于SPRINT研究结果做出了突破性变更，首次将高血压定义前移至≥130/80 mmHg（表2）5，通过该变化可以看出，美国高血压指南对于强化降压的推荐。
同时，日本指南也指出4，与正常血压相比，血压从120-129/80-84 mmHg起，即出现心脑血管风险梯度的递增。由此可见，即使在高血压阈值以下，心血管事件已经开始发生。一项纳入19项前瞻性队列研究的荟萃分析，对76万受试者随访了4-36年，旨在评估高血压前期(120-139/80-89 mmHg)患者的卒中风险。结果显示，与正常血压相比，血压≥130/85 mmHg，卒中风险上升95%6。
表2. 2017美国 ACC/AHA指南推荐的高血压定义
起始血压控制不良会加剧心血管损伤，而到出现明显症状时已很难逆转7，必须充分认识到早期血压管理的重要性，使血压及早达标，延缓心血管病变进程。对于降压治疗的时机，中国高血压指南指出，在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90 mmHg和（或）目标水平的患者应给予药物治疗1。SCOPE研究表明，坎地沙坦早期干预与延迟积极降压治疗相比，校正后致命性和非致命性卒中风险降低约40%（图1）8。
图1. 坎地沙坦早期干预较对照组卒中风险降低约40%
近年开展的降压临床试验结果提示，不同患者群体的血压目标值不应一刀切。SPRINT研究中9，平均SBP 降低至121 mmHg，与降低至133 mmHg 相比，前者可以显著降低各种心脑血管并发症的发生率，心脑血管风险降低25%，任何原因死亡风险降低27%。HYVET 研究结果显示10，对SBP在160 mmHg 以上的高龄老年高血压患者(≥80岁)进行降压治疗，与安慰剂相比，SBP 降低到150 mmHg，可减少脑卒中与死亡风险。
此外，ADVANCE 研究结果表明11，在糖尿病患者中进行降压治疗，将血压降低到平均135/75 mmHg，大血管和微血管联合终点事件风险可降低9%。中国高血压指南也明确指出，对于一般高血压患者应降至<140/90 mmHg，能耐受者和部分高危及以上患者可进一步降至<130/80 mmHg1。
患者对于不同降压药物的敏感性可能存在差异。高血压指南虽然建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，同时也推荐根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，其中ARB适用于伴多种不同合并症的的高血压患者（表3）1。此外，一项荟萃分析结果显示，标准剂量ARB降低24 h收缩压10.3 mmHg（95%CI 9.9～10.8），降幅优于其他降压药物12。
表3. 常用降压药的强适应证
总之，在高血压全程管理过程中，进行早期强化干预十分重要，可延缓心血管病变进程。
在降压目标和降压药物选择等方面应坚持“个体化”的原则，该原则的核心是综合评估每一位患者的具体情况，包括年龄、伴随危险因素/合并症和靶器官损害等，根据患者合并症的不同、药物疗效和耐受性，以及患者个人意愿和经济承受能力，选择适合患者个体的降压药物。
提高治疗依从性
高血压是慢性疾病，需要长期管理。原发性高血压目前依然无法根治，大多数患者需要终生服药。通过长期坚持治疗，才可能使血压平稳达标，预防靶器官损害和并发症的发生。
然而高血压患者的依从性一直比较低，多数患者无法坚持服药，继而导致治疗效果不尽人意，提高患者的治疗依从性才是取得良好降压效果的关键。
2018年欧洲高血压指南强调了治疗依从性的重要性。同时也有越来越多的证据表明，治疗依从性差是导致血压控制不良的重要因素，不坚持降压治疗与心血管事件的高风险相关。获得最佳依从性的障碍可能与医生的态度、患者的信念和行为、药物治疗的复杂性和耐受性、医疗保健系统以及其他一些因素有关。
ISH高血压指南把患者对治疗药物具有良好的耐受性作为了药物治疗的理想特点之一13，可见药物治疗作为高血压全程管理的重要一环，会对患者依从性产生很大的影响。
一项纳入347例患者的前瞻性临床研究评估了几大类降压药物的治疗依从性和降压疗效。观察24个月的结果发现，长期服用ARB的患者依从性更好（ARB 68.5%，ACEI 64.5%，CCB 51.6%，β受体阻滞剂 44.8%，利尿剂 34.4%）（图2）14。
图2 五大类降压药物的治疗依从性
此外，一项随访超过4年、纳入15175例高血压患者的研究显示，接受ARB治疗的患者在第12和48个月坚持治疗的比例分别为67.4%和50.9%，均高于ACEI（60.7%，P<0.01；46.5%，P=0.095）、CCB（54.1%，P<0.01；40.7%，P<0.03）、β受体阻滞剂（45.6%，P<0.01；34.7%，P<0.03）和利尿剂（20.8%，P<0.01；16.4%，P<0.03），由此可见，ARB在5大类药物中依从性较好，持续用药率最高（图3）15。
*P<0.01 **P=0.095 ***P<0.03 vs ARBs
图3. 不同类别降压药物治疗12和48个月坚持治疗的患者比例
小 结
综合来看各大最新高血压指南，我们可以发现目前高血压防治是一个多维度、全方位的全程管理模式。指南强调了家庭血压监测在血压全程管理中的重要性，推荐患者在家自测血压；推荐早期干预与强化降压，建议在不同人群的降压目标值、降压药物选择等方面坚持“个体化”原则；高血压是慢性疾病，需要长期管理，治疗依从性的提高是血压达标的关键，研究证实ARB降压效果好，有助于提高患者依从性。
参考文献：
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