『古方新解』剂量有别 主治各异
摘要：经典著作《伤寒论》用药不过数十味，组方不过百余个，但疗效之显著令人折服。究其原因与仲景选药之精当，配伍之严谨不无关联。本文通过对其中七对组方相同但药量不同的方剂进行了对比分析，揭示了药量变化与主治病证的关系，提示同道们在临证中要根据不同病证重视剂量的斟酌，从而保证治疗的质量。
作为经典著作之一，《伤寒论》开创了辨证组方的先河，全书内容贯穿着辨证求因、审因论治的辩证法思想，系统论述了六经辨证体系，六经中每一个病中又包括若干个方证，随证立方遣药，每一证必有一方，证以方为基础，方以药为核心，药又以剂量为标准。在《伤寒论》中有非常丰富的治疗方法，从治疗大法到具体方药的应用，层次井然。选用的药物不足百味，虽未明确提出八法，但八法的内容却贯穿始终，而且对药物剂量的确定也极为严格，不少方剂只因药物剂量的调整，作用就发生了变化，从而引起主治病证的变化，可以看出仲景用药既有原则性，又有灵活性，对临床具有重要的指导意义。下面仅就七对方剂中药物剂量的变化进行分析，来体会仲师组方用药的巧妙。
桂枝汤与桂枝加桂汤
方剂组成：均有桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜。
剂量：桂枝汤用桂枝三两，桂枝加桂汤用桂枝五两，余相同。
主治：桂枝汤为调和营卫，解肌发汗之总方，方中桂枝、大枣、生姜辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，用于治疗太阳中风表虚证，加之服药后啜饮热粥，以助药力，使邪随汗而解，属汗法范畴。本方中的桂枝作用在于解表，当与芍药配伍时，发挥解肌发汗的功用，治疗太阳中风表虚证；若与麻黄配伍，则辛温散寒，治疗太阳伤寒表实证；与麻黄、石膏相配，则治疗表寒里热证，都是解表作用。而桂枝加桂汤则治疗心阳不足，下焦寒气上冲之奔豚气，本方重在温通心阳，平冲降逆，加大桂枝用量是补益心气，以益心阳，而使阴自平，配合其他四味药共为调和阴阳、平冲降逆之方，此时重用桂枝来温阳化水止冲。
桂枝汤与桂枝加芍药汤
方剂组成：均有桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜。
剂量：桂枝汤用芍药三两，桂枝加芍药汤用芍药六两，余相同。
主治：太阳病误下而见腹满时痛，病已涉及太阴，但表证未罢，所以仍可用桂枝汤解表，腹满痛既见，故倍芍药以和里而除满痛。此病本于阴，故用阴以和阳，解表和脾以止痛，为“小试建中之剂”（柯韵伯），倍用芍药与甘草为伍，既能酸甘益阴，又能和中缓急，诸药合用通阳益脾，和中缓急。本方重用芍药是柔肝以制木克，为培土抑木之剂，适用于土虚木克轻证，可兼表证。
四逆汤与通脉四逆汤
方剂组成：均有附子、干姜、甘草。
剂量：四逆汤中附子一枚，干姜一两半；通脉四逆汤用附子一大枚，干姜三两
主治：四逆汤用于少阴阳衰阴盛之证，阴盛于内，阳亡于外，急用此方回阳救逆，阳回则阴自复。而通脉四逆汤主下焦虚极，也就是严重的阴盛格阳证。由于阴阳格拒，变化不一，所以或然证甚多，恐四逆汤不足以起下焦之元阳，加之脉微欲绝，故倍加姜、附，以大剂回阳救逆，速破在内之阴寒，挽救将绝之阳气，而除阴阳格拒之势。
桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤
方剂组成：均有桂枝、附子、大枣、干姜、甘草。
剂量：桂枝附子汤中桂枝四两，附子三枚；桂枝去芍药加附子汤中桂枝三两，附子一枚。
主治：桂枝附子汤主治初感风湿之邪，留着经络肌表而致恶寒发热，身体疼痛，不能转侧，脉浮虚而涩等太阳类似病证，桂附并重，桂枝不仅能驱风散寒胜湿，又能温通经络，加上重用附子大辛大热，更能通痹镇痛，全方温经逐寒湿，加姜、枣以治之，三气自平，营卫自和。桂枝去芍药加附子汤治疗下后脉促胸满而微恶寒之寒凝于胸证，仍以桂枝为君解肌散寒，加附子为佐温补少阴阳气，以温经复阳。可见，同一桂枝，量小则解肌散寒，量大则温经散寒；同一附子，量小则温补少阴阳气，量大则通痹镇痛。
抵当汤与抵当丸
方剂组成：均有水蛭、虻虫、桃仁、大黄。
剂量：抵当汤水蛭、虻虫各三十个，桃仁二十个；抵当丸水蛭、虻虫各二十个，桃仁二十五个；大黄均为三两。
主治：两方均为治疗蓄血的方剂，但因蓄血的程度有轻重之别，病势有缓急之异，故用方也有不同。血热互结而见发狂，病重且急者用抵当汤，方中重用水蛭、虻虫，使其破血逐瘀的力量峻猛，因此本方是逐瘀峻下之剂。若病虽重而病势较缓，血已结实不发狂者用丸药，以峻药而缓图之。
半夏泻心汤与甘草泻心汤
方剂组成：均有半夏、黄芩、干姜、黄连、大枣、人参、甘草（《伤寒论》中甘草泻心汤无人参，但考《千金》、《外台》用此方皆有人参，《金匮要略》用本方也有人参）。
剂量：半夏泻心汤中甘草用三两，甘草泻心汤中甘草用四两，余相同。
主治：半夏泻心汤与甘草泻心汤均为治疗痞证的方剂，前者所治之痞是因寒热错杂所致，见浊涎阻中而呕逆者，故用辛开苦降，阴阳并调，以消痞满助中焦健运，是治疗心下痞的基本方。后者重用甘草取其补虚之意，适用于多次误下，中气受伤明显，心下痞而脾胃虚较重、痞利俱甚之证，故加重甘草以和中益气。
桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤
方剂组成：桂枝、麻黄、芍药、生姜、甘草、大枣、杏仁。
剂量：桂枝麻黄汤各半汤，桂枝一两十六铢，麻黄一两，芍药一两，生姜一两，甘草一两，大枣四枚，杏仁二十四枚；桂枝二麻黄一汤，桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，芍药一两六铢，生姜一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六枚。
主治：两方均是治疗太阳表郁的方剂，桂枝麻黄各半汤为太阳病经过一段时间，表现为阵发性发热、恶寒，且发热明显，恶寒轻微，为表郁轻证之一，故宜投此方得小汗出而解。该方实为桂枝汤、麻黄汤剂量减少的合方，所以发汗作用明显减弱。柯韵伯《伤寒来苏集》云：“汗出不彻，未欲解也，可小发汗，故将桂枝麻黄汤，各取三分之一，合为半服而与之，所以然者，以八九日来，正气已虚，邪犹未解，不可更汗，又不可不汗，故立此和解法。”桂枝二麻黄一汤与上方相比，桂枝汤量略增，麻黄汤量减少，本证病情更轻，故发汗治疗也更应轻微，可称微发其汗。尤在泾《伤寒贯珠集》解释为：“设得汗出，其邪必从表解，然非重剂可发者，桂枝二麻黄一汤以助正而兼散邪，而又约小其制，乃太阳发汗之轻剂也。”
以上几组方剂药味完全相同，但主治各异，其主要原因在于药物剂量的差异，因此对于《伤寒论》方剂用药分量的轻重不能有丝毫的忽视。本文只从一个侧面论述了仲景的组方原则，综观《伤寒论》、《金匮要略》中所有方剂，可以看到仲师配方严格遵守辨证施治、依法立方的原则，药味简单，配伍得宜，经历了两千余年历代医家的临床验证，疗效均甚确切。《伤寒论》113方，后世称为经方，方剂的组成概括为汗、吐、下、和、温、补、清、消八法，其特点为立法严谨，配伍精当，药物精炼，疗效卓著，被誉为方剂之祖。回顾古今学者对其研究注释者不下数百家，人们的兴趣就是借此书提供的病例指导辨证论治。因此，学习时必须与临证结合，才能对本书体会愈深，对其辨证之精、方药之灵、运用之妙愈感兴趣。陈修园说：“经方愈读愈有味，愈用愈神奇，凡日间临证立方，至晚间一一与经方查对，必别有神悟。”我们学习张仲景经方主要是学组方之法，另外，对于仲景在方剂的服法、煎法上的独到之处，我们也应该很好地研究、探讨，把这部分祖国医学遗产继承过来、发展下去。
首都医科大学附属北京中医医院（北京，100010） 程海英