早读｜常用双膦酸盐类药物、地诺单抗安全须知，必须掌握！

骨质疏松症（OP）是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，其治疗药物主要有钙剂及维生素D、双膦酸盐类药物（BPs）、降钙素类药物、活性维生素D及其类似物、甲状旁腺激素类似物特立帕肽、RANKL抑制剂地诺单抗（迪诺塞麦）、选择性雌激素受体调节剂、维生素K2类药物四烯甲萘醌、锶盐雷奈酸锶等。抗骨质疏松药物在治疗OP的同时，也会有一系列的不良反应，如非典型股骨骨折。

（一）双膦酸盐类药物（BPs）相关性非典型股骨骨折的处理

BPs常为临床治疗OP的一线用药，通过抑制破骨细胞活性和增加骨密度来降低脆性骨折风险，但同时会引起一些不良反应的发生，如BPs相关性非典型股骨骨折（AFF）等。

BPs相关性非典型股骨骨折（AFF）绝对发病率很低，但随着老龄化骨质疏松者数量的激增和BPs的广泛使用，AFF数量必然会随之增多。

AFF有典型的临床特征，主要表现为长期使用BPs者无创伤或低能量创伤或扭转造成的股骨转子下或股骨干骨折，病理机制考虑与长期应用BPs抑制骨转换，引起骨重塑功能受损有关，这种微损伤的积累造成骨韧性降低，致骨脆性增加，最终致AFF。

其风险因素包括BPs长期服用史、糖皮质激素治疗史、女性及在骨折发生前数月或数周出现大腿或腹股沟处疼痛、不适、无力等前驱症状，同时股骨干的弯曲程度与AFF骨折部位有相关性。

BPs相关性AFF的治疗药物主要是钙剂和维生素D、特立帕肽等。美国骨矿研究协会的建议，AFF者停用BPs，适当补钙剂和维生素D，对虽经持续治疗但仍有不愈合倾向者考虑使用特立帕肽。

《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》中指出，非典型股骨骨折（AFF）是在低暴力下发生在股骨小转子以下到股骨髁上之间的骨折，可能与长期使用（通常3年以上，中位治疗时间7年）双膦酸盐类药物有关。长期使用者（3年以上），若出现大腿或腹股沟部位疼痛，需进行检查以明确是否存在AFF。一旦发生AFF，应立即停用。

①钙剂和维生素D

钙剂和维生素D是OP的基础防治药物，并可降低骨折风险。钙剂可改善骨矿化、减缓骨丢失与增加骨密度、降低骨折风险等；维生素D可促进肠钙吸收、促进骨骼矿化、增加骨密度、预防骨折等。

注意事项：

• 不建议补充超大剂量的钙剂、维生素D；

• 高钙血症及高尿钙症者避免使用钙剂，以避免增加肾结石和心血管疾病风险；

• 警惕维生素D的高钙血症和高磷血症风险，定期监测血钙和尿钙浓度。

②特立帕肽

特立帕肽是重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段（rhPTH1-34），为甲状旁腺激素类似物（PTHa），可增加成骨细胞活性、改善骨质量、促进骨形成，并降低椎体、非椎体骨折风险。

注意事项：不良反应有恶心、头痛、眩晕、肢体疼痛、一过性血钙浓度轻度升高等。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生。禁用于肌酐清除率小于35ml/min者、骨骺未闭合的青少年及并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及并发高钙血症者。

（二）地诺单抗相关性非典型股骨骨折的处理

地诺单抗（迪诺塞麦）是一种对抗细胞核因子-κB受体活化因子配基（RANKL）的人类单克隆抗体，是一种破骨细胞生长发育和功能活性的重要调节因子。其可减少破骨细胞形成、功能和存活，并降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度，同时增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险，临床可用于绝经后骨质疏松症和骨折风险增加的男性骨质疏松症等。

处理：需注意长期应用可能过度抑制骨吸收，出现非典型股骨骨折（AFF）。应定期评估大腿或腹股沟疼痛情况以排查非典型股骨骨折（AFF）。

参考文献：

1原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-431

2臧加成等.双膦酸盐相关性非典型股骨骨折临床诊疗进展[J].中华骨科杂志,2018,28(15):943-948

3林华.2017年《英国骨质疏松症预防和治疗临床指南》解读（二）-抗骨质疏松药物干预管理[J].中华健康管理学杂志,2018,12(1):15-19

4男性骨质疏松症诊疗指南[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(10):817-827

5围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识[J].中国临床医生杂志,2020,48(8):903-906

6中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)[J].中国骨质疏松杂志,2018,24(12):1541-1557

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