为什么使用血流动力学监测？

1. 概述
一般监护的常用参数(无创血压、脉搏血氧饱和度、心率/心电图)可能适合于健康、稳定的病人，但在许多其他情况下不能充分评估患者的血流动力学状态，因为这些参数不能反映或充分反映患者血流量、氧供及其潜在的关键问题。
因而对于有特定疾病史、血流动力学不稳定以及进行特定手术的患者需要有效的血流动力学监测。因为只有通过了解整个病情的所有细节才能够早期发现组织与器官的氧供不足、正确的评估潜在问题。进一步的治疗决策能够被决定，并连续的跟踪治疗效果。
因此你就会发现PiCCO在手术室和重症监护病房内的适应症。
1.1 血流动力学监测
1.1.1 围手术期监测
术中正确的评估患者的容量状态是麻醉师面临的主要挑战之一。前负荷连同全面的血流动力学参数的信息使目标指导的容量治疗成为可能。
在ICU，围手术期间连续的监测有助于进一步优化患者血流动力学复苏以实现重建充足的氧供的目标，也能及时发现和正确治疗心脏或循环的术后并发症或新出现的危重情况。
1.1.2 PiCCO一般适应症
在ICU，除了围手术期的使用，血流动力学监测对于获得一个更加完整的病情是有用的，甚至是必要的。
ICU的病人往往已经有一个或多个器官系统功能障碍，或者有脏器功能障碍风险。后者需要及时发现危急的情况（或术后并发症），前者则需要确切地发现问题或潜在的问题以制定合适的治疗方案。这些方案需要被持续评估，以判断成功与否。
当心血管系统不稳定的原因尚未查清时，无法确定使用何种血管活性药物。借助血流动力学监测，医生可以了解患者的容量状态(GEDI / ELWI)、容量反应性(SVV / PPV)、收缩力(GEF /CFI)、后负荷(SVRI)、氧供与氧耗的关系(ScvO2)的有关信息，根据不同状况确定不同治疗方案。
就像在手术室内，正确评估患者的容量状态与优化容量治疗和避免血容量过高或过低相关并发症密切相关。在治疗中常常遇到这样的矛盾，不同脏器需要不同的甚至常常相反的处理，通过PiCCO这样的监护，这种情况往往得到解决。
针对某些特定的重症患者，治疗流程是建立在例如PiCCO等的新型血流动力学监测技术提供的参数上的。以心梗引起的心源性休克患者为例，应当尽早进行心输出量监测从而持续指导后续治疗(S3德国指南“心梗引起心源性休克”)。一些典型的临床问题（比如病人需要补充容量还是应用儿茶酚胺类药物，氧供是否足够?）就会更准确更容易地找到答案。
拟撤用呼吸机患者，监测血管外肺水(ELWI)是很有帮助的。目标导向的血流动力学治疗在ICU不仅从医学的角度是合理的，卫生经济学角度而言，基于这些血流动力学参数的治疗方案更为有效，使得住院天数（由此产生的住院费用）大为减少。[如果住院天数(医院成本)能够减少，那么在经济上也是有益的]。
2.1 为什么使用血流动力学监测？
确保组织获得足够的氧供是重症医学治疗中的一个主要目标。根据氧气由空气至机体细胞的级联通路 (在肺摄氧--氧通过血液运输--氧气被组织/器官摄取--氧被细胞消耗)，我们可以制定出一些治疗方案或者找到干预靶点。
医生往往通过下面途径增加患者氧供

  1. 通过调整呼吸机和/或增加吸入氧浓度来提高摄氧，增加血液的氧含量。

  2. 通过输入红细胞，增加氧气的运输载体，来增加血液中的氧含量。

  3. 增加血流量，从而改善氧供。

但通过增加血流提高氧供并不像踩油门可以使汽车开得更快那么简单，我们还需要对决定心输出量的因素有更细致的理解。
对于心输出量的改善，目前医生常常采用容量复苏和应用血管活性药物（儿茶酚胺）两个主要干预手段。
2.2.1 容量
根据Frank-Starling曲线，由于前负荷和每搏量的关系，适度心室充盈会增加每搏量，从而改善灌注、提高氧供。
容量治疗的目标是通过优化心脏前负荷以提高每搏量(心输出量)。这需要与仅为补充每日生理需要的口服补液方法区分开来。容量治疗如果不能提高每搏量，那么这样的治疗是毫无益处的。因此需要适当通过增加液体复苏量，适当提高心室充盈，也就是适当增加前负荷，增加每搏输出量，改善灌注。
2.2.2 儿茶酚胺类药物
即使经过最优化前负荷，每搏量(心输出量)仍可能不足以提供足够的氧供，尤其在病人心肌收缩力已经有降低表现的时候。此时如果一味增加前负荷，则可能加重心脏负担，带来组织和肺间质水肿，这种情况下通过应用正性肌力药物（强心药）增加心肌收缩力提高每搏量。
应用增强心肌收缩力的儿茶酚胺类药物通常应该在比较充分的容量治疗基础上，这样做更符合生理学规律。另外，如果在容量补充不足时应用正性肌力药物（强心药），常常出现心动过速或心律失常。
只有在发生肺水肿时，应用强心药物以提高每搏输出量可先于通过容量治疗达到前负荷的目标区域 (见“治疗冲突”章节)。
如果心输出量正常或过高，但平均动脉压仍然过低(不足)，应用升压药可能通过增加全身血管阻力来增加平均动脉压。
2.3 PiCCO的临床价值
容量、心肌收缩力、血管张力都是为了改善每搏输出量，而且这种工作如多维立体平衡体，PiCCO血流动力学监测方法正是为了解决何时采取干预措施，选择何种干预措施，是应用正性肌力药物还是升压药，以及何时停止干预提供有价值和重要的信息。
中心静脉氧饱和度降低表明氧供和氧耗的失衡。如何提升中心静脉氧饱和度，医生需要分析是提高血氧饱和度？增强血红蛋白携氧能力？增加血流量？对于后者，PiCCO可以连续监测心排量，并提供相应参数，客观评估前负荷容量和肺水量、后负荷血管阻力和心肌收缩力，进一步决定如何改善心肌收缩力。
有了PiCCO提供的上述数据，医生就很容易决定是增加容量还是采用儿茶酚胺类药物提高心肌收缩力或改善外周阻力或两者都做。
PiCCO技术可以回答下面几个重要的问题:
管理血流动力学不稳定的病人时：

  • 氧供足够吗?——CO、ScvO2

  • 扩容或儿茶酚胺类药物?——CO、前负荷、心肌收缩力、后负荷

  • 增加前负荷有助于更高的心输出量吗?——容量反应性 SVV / PPV

  • 容量过度的风险? ——血管外肺水EVLW

肺水肿的诊断:

  • 是已经发生肺水肿还是有发生风险? ——血管外肺水EVLW

  • 心源性还是肺间质通透性改变引起肺水肿?——肺血管通透性指数PVPI

—— 以上内容节选自《PiCCO进阶培训》
转自：前茂公众号
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