脾肾阳虚,水湿泛溢的基础方——真武汤

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真武汤,中医方剂名,出自《伤寒论》。为祛湿剂,具有温阳利水之功效。主治阳虚水泛证。畏寒肢厥,小便不利,心下悸动不宁,头目眩晕,身体筋肉瞤动,站立不稳,四肢沉重疼痛,浮肿,腰以下为甚;或腹痛,泄泻;或咳喘呕逆。舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细。临床常用于治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核等属脾肾阳虚,水湿内停者。

组成

茯苓、芍药、生姜、附子、白术。

用量

茯苓、芍药、生姜(切)、附子(炮,去皮,破八片)各9g,白术6g 。

功用

温阳利水。

主治

阳虚水泛证。畏寒肢厥,小便不利,心下悸动不宁,头目眩晕-,身体筋肉瞤动,站立不稳,四肢沉重疼痛,浮肿,腰以下为甚;或腹痛,泄泻;或咳喘呕逆。舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细。

方义

本方为治疗脾肾阳虚,水湿泛溢的基础方。盖水之制在脾,水之主在肾,脾阳虚则湿难运化,肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾中阳气虚衰,寒水内停,则小便不利;水湿泛溢于四肢,则沉重疼痛,或肢体浮肿;水湿流于肠间,则腹痛下利;上逆肺胃,则或咳或呕;水气凌心,则心悸;水湿中阻,清阳不升,则头眩。若由太阳病发汗太过,耗阴伤阳,阳失温煦,加之水渍筋肉,则身体筋肉瞤动、站立不稳。其证因于阳虚水泛,故治疗当以温阳利水为基本治法。本方以附子为君药,本品辛甘性热,用之温肾助阳,以化气行水,兼暖脾土,以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿,使水邪从小便去;白术健脾燥湿。佐以生姜之温散,既助附子温阳散寒,又合苓、术宣散水湿。白芍亦为佐药,其义有四:一者利小便以行水气,《本经》言其能“利小便”,《名医别录》亦谓之“去水气,利膀胱”;二者柔肝缓急以止腹痛;三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动;四者可防止附子燥热伤阴,以利于久服缓治。

典型病案
病案一:某男,满舌苔焦黄如栀子染色,咳嗽痰多。因怕肺上有热,温胆汤加黄芩连翘银花。第二周复诊,无效。又查舌胖嫩,这次开真武汤。第三周复诊,自述大为好转,舌苔也不黄了。
按:少阳三焦阳气阻滞,阳气郁结在里不能宣发,郁而发热则舌苔黄。温阳后水液流通,反而舌苔变淡。
病案二:某男,舌苔黄厚腻,用达原饮后舌苔仍腻。再用真武汤加草果、槟榔、厚朴,加行气药木香、乌药,气行则湿行。第二周复诊,舌苔干净,舌体变淡,真相显露。
按:舌体淡胖有齿痕为真武汤证判断标准,舌苔白滑可放心大胆用真武汤,舌苔黄则要反复琢磨,是否为阳虚水湿阻滞后有热。脉无定体何解?一般来说少阴阳虚脉应沉迟弱,但临床弦脉较多,脉弦则为有饮,慢到40多次或快到100多次,均可用真武汤。所以说脉无定体,苔无常色。
治法与方义
这个方所体现的治法为温阳化气行水,化气则可行水。阳虚则温阳;气化不及,既不能转化阴精为阳气,又不能转化水津为水气,则要化气。治疗阳气虚衰,水液失调,温阳化气则两者兼顾。
真武汤组成:附子一枚,白术二两,白芍、生姜、茯苓各三两。(医学上汉承秦制,可以换算成一两=3克)
方义:附子温阳化气。温少阴心肾之阳,肾阳得温则气化得行,阳气恢复则气化功能逐渐恢复。白术温脾除湿,水液的运行有赖于肾阳的气化,脾气的转输,肺气的宣降,肝的疏泄。附子虽温阳化气,但仍需依赖白术的健脾除湿,生姜的温胃散水,使脾输转津液的功能恢复,使脾能散精,上归于肺。生姜除了温胃散水,还可解表。肺主皮毛,生姜辛开,有开宣肺气的作用,启上闸以开水源;再用茯苓通调水道,使水液下输膀胱。白芍考虑肝的疏调问题。五脏之道皆出于经髓,五脏六腑的管道都由肝主之筋膜构成,如果管道稍有紧张痉挛,则会引起气血津液不流通。肾脏系统肾小球、肾小管、输尿管,都是经隧和管道,肾小球、肾小管稍有紧张痉挛,则引起水道不通。白芍通顺血脉,柔肝缓急,缓解经隧的紧张痉挛,管道得以拓宽则水液畅通无阻。
附子温心肾之阳,白术健脾除湿,生姜辛开肺气,白芍柔肝解痉。心肝脾肺肾五脏协同配合,共同化气行水,通过调整五脏功能来调整水液失调。
临床运用
前列腺肥大
主症为小便不利。一般男子50岁后,前列腺如肥大后小便不畅。少阳三焦半表半里,如水湿阻滞在少阳三焦,阻滞在哪里,哪里就出现肥大。水液阻滞在前列腺,则前列腺肥大继而压迫输尿管,小便不通畅。既知是少阴阳虚气化不行,水湿阻滞于经隧出现肥大,则用真武汤温阳化气行水,功能恢复,水液正常流通运行,肥大的症状减轻。
病案一:中年人,小便不利,西医诊断为前列腺肥大,用真武汤后小便畅通。因此,不管水液阻滞在何处、是何症状,只要诊断出来是阳虚、水湿阻滞,即可用真武汤。
病案二:学生,每日遗精,遗精时无知觉,舌质淡微胖。用真武汤加五味子、龙骨,几服后,1月只遗精3次。
遗精
遗精的主因有二:一是经隧松弛,二是水湿阻滞。用真武汤解决水湿阻滞,再加点固涩的药解决经隧松弛,则遗精可好。
肥胖病
脂油内结应该用真武汤温阳化气,恢复功能,而不是用饥饿疗法或泻药。
病案:女病人,身高不足1.6米,体重86公斤,走不了路,需两位家属搀扶看病,几乎无法进门,用真武汤一月,减8公斤。
心动过缓
正常人心率六、七十左右,运动员五十次算正常的。我不是运动员,年轻的时候脉只有一分钟五十次,心率慢。用真武汤方加人参治疗心动过缓。如有心悸,可用真武汤温阳化气行水,解决水气凌心的问题。然后加人参,也就是参附汤合用去强心,则可治心动过缓。
阵发性心动过速
阵发性心动过速也就是怔忡,心跳加快。
病案:某男:77年,宜宾吴某,以前好饮茶,现不能饮。阵发性心动过速,最快达1分钟160次,发作时身软,人事不省,持续几小时;发过后人软近1周才能动,每月发作1~2次。不发作的时候心率只有50多次,说明有阳气不足。
病机为水气凌心,用真武汤加己椒苈黄丸利尿行水,几付后单用真武汤加人参、黄芪,1个月后停发。观察4个月未复发。
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