如何做好骨质疏松性椎体骨折不愈合的PVP术
骨质疏松椎体压缩性骨折是骨质疏松最常见和最严重的并发症之一，在老年人群中发生率高，和其他骨折类似，其也存在骨折不愈合的概率。骨质疏松性椎体骨折不愈合由 Kummel 等人在 1895 年首先介绍，并以 Kummel 的名字命名。其典型特征是轻微脊柱外伤，伤后数周至数月无症状，再往后出现症状，及持续进展的后凸畸形。目前临床上有很多专用名词用于特异性的诊断该疾病，大部分均和脊柱椎体内的真空征相关。
骨质疏松椎体骨折不愈合原因
骨质疏松椎体骨折不愈合的病理学特点是椎体内骨质缺血性坏死，其形成的原因①骨髓内血管长期受到挤压刺激导致脂肪变性；②严重骨质疏松基础上微骨折使椎体内小动脉发生损伤；此外诸如长期激素治疗、放疗和酗酒等均可能引起椎体骨缺血坏死。
影像学特点
1）CT表现椎体内骨质缺损、裂隙形成、椎体内真空改变---“真空裂隙”；
2）MRI表现为T1加权像为低信号，在T2加权像为低信号或高信号表现，在MRI中“真空裂隙”区域周边有低信号带；
CT
MRI
CT、MRI影像特点
临床表现
其典型的症状特点是脊柱低能量损伤后数周或数月无明显腰背疼痛等症状，再后逐步出现腰背疼痛和（或神经症状）、迟发持续进展性的后凸畸形。
评估方法以及创新
基于既往的临床文献，同时在结合我科病例研究的基础上，对骨质疏松椎体骨折不愈合诊疗的分期标准提出了我们的一些原创观点，我们利用过伸位CT 评估塌陷椎体及骨折椎体后壁的可复位性及结构稳定性，同时根据骨折形态及复位程度，将其进行分型细化，并分别采用不同的治疗方法，以下是我科提出的分型及治疗建议：
我科的分型及治疗建议
治疗策略
骨质疏松椎体骨折不愈合的治疗目标是缓解腰背部疼痛，预防骨折不愈合椎体进一步塌陷，纠正和预防脊柱后凸畸形。
1、手术治疗为本病的首选
本病对传统的保守治疗方案，如卧床休息，服用止痛药物及佩戴支具等效果差，往往保守治疗导致病情持续进展加重，严重者导致瘫痪。一般手术选择包括经皮微创椎体成形术或经皮椎体后凸成形术（PVP或PKP）；开放手术两种方案：
轻微外伤后由稳定型骨折进展为不稳定型骨折
（1）PVP VS PKP: 在新鲜椎体骨折中，PKP和PVP能帮助患者缓解疼痛，纠正和预防脊柱后凸畸形,恢复生活自理能力，改善生活质量。但在椎体骨折不愈合中，PKP没有优势，反而有缺点。分析如下：PKP在椎体内造成空腔后可降低骨水泥渗漏、球囊撑开理论上可获得椎体高度恢复，而在椎体骨折不愈合患者中，本来就已有显著的椎体内裂隙形成，并不需要再额外造成腔隙，另外，高度恢复取决于不愈合的骨折椎体原有可复位性，如果属于可复位类型，通过体位复位及注入骨水泥就可以充分恢复椎体高度。并且，PKP容易造成椎体内骨水泥只能在裂隙及周围扩张的区域填充，导致骨水泥呈团块状分布，使骨水泥与椎体骨质之间存在应力集中的界面，骨水泥的稳定性不足，也有报道骨水泥从椎体内脱落。
我院原创性靶向锚定椎体成形术，可作为治疗椎体骨折不愈合的一种安全有效的方式，该术式是在梁德主任指导下，江晓兵教授制定的一项原创的椎体成形手术流程，目前已在全国范围进行推广。该技术的原则是将骨水泥推注器（最好是侧开口）植入到裂隙周围正常的椎体骨质中，使骨水泥在正常椎体骨质内形成锚定，同时在过伸体位下确保裂隙充分张开、骨水泥在骨折裂隙中充分填充，此时，一定要准备更大量的骨水泥，使用10毫升以上的骨水泥是很常见的，最多一次一个椎体曾打入近20毫升骨水泥才完成椎体内裂隙的充分填充。
靶向锚定椎体成形术流程
靶向锚定椎体成形术案例
（2）脊柱融合固定术：对于骨质疏松椎体骨折不愈合并后凸畸形，椎体后方骨皮质破裂、硬膜囊受压时，此类患者表现为腰痛、或伴有脊髓神经损伤症状，其原因在于椎体后壁破裂、硬膜囊受压、骨折椎体不稳定，易继发神经损伤、迟发性瘫痪等，如实施PVP或PKP，易发生椎管内骨水泥渗漏的风险，推荐采用融合固定术。
骨质疏松椎体骨折不愈合并椎管狭窄融合固定案例
2、术后“基础治疗”+“开源节流”系统抗骨质疏松治疗
❖基础治疗：钙剂：如碳酸钙D3 ,必要时加骨化三醇，钙量不低于1500mg/天；维生素D量不低于800U/天，饭后补钙；
维生素D 钙片
❖“节流”抑制骨吸收药物：这类药物主要包括双膦酸盐类和RANKL抑制剂等，双膦酸盐附着在骨表面矿物质，被活化的破骨细胞吞噬后诱导其凋亡；而地舒单抗是一种新型骨吸收抑制剂，作用靶点更上游，主要通过抑制RANKL与其受体RANK 结合，从而抑制破骨细胞形成、功能和存活。与双膦酸盐主要作用于松质骨不同，地舒单抗可全面作用于皮质骨和松质骨。FREEDOM研究显示地舒单抗治疗1个月，较安慰剂，腰椎骨密度即出现提升趋势，到治疗第6月，腰椎骨密度提升达3.7%，治疗3年，提升更高达9.2%。另外DECIDE研究则显示地舒单抗与阿仑膦酸钠相比，治疗第6月和第12个月，腰椎骨密度提升更为显著，且不引起流感样症状；有分析显示，皮下注射类药物（包含地舒单抗）相比于口服双膦酸盐类药物，降低PVP或椎体后凸成形术后再次手术率的作用更加明显（校准后sHR, 0.80; 95% CI, 0.70-0.91;P＜0.0011）。
抑制骨吸收药物：“节流”型
❖“开源”促骨形成药物：该类药物如特立帕肽，能够显著促进成骨形成、提升骨量，可有效提升骨量或骨密度，最大程度降低骨折风险，骨量丢失严重或严重骨质疏松症者为最佳适应症。“开源节流”药物相结合，DATA研究显示特立帕肽联合地舒单抗治疗24个月显著增加后前位腰椎骨密度，且增幅大于任何现有治疗方法所能达到的增幅。
促进骨形成药物：“开源”型
骨质疏松椎体骨折不愈合的治疗是一项系统工程，首选需要对病情进行准确的评估，包括影像学、骨密度等检查的运用，结合相关的疾病分期诊疗标准，指导治疗，在PVP及PKP中优先选择PVP，可参考靶向锚定式椎体成形的技术理念，手术治疗均为“治标”；“治本”则需要规范系统的抗骨质疏松。应当全面评估患者的骨质疏松状况、加强骨质疏松的健康宣教、制定个体化的康复和药物治疗方案，并持续追踪和指导患者，才能保证远期效果，提高患者生存质量。
参考文献
1. European Prospective Osteoporosis Study, G., et al., Incidence of vertebral fracture in europe: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res, 2002. 17(4): p. 716-24.
2. 梁德, 唐永超, 江晓兵,张顺聪,杨志东, 骨质疏松性椎体骨折分期、分型及治疗研究进展. 中国脊柱脊髓杂志, 2016. 26(3): p. 3.
3. 张顺聪, 江., 梁德, 等, Ⅲ期kümmell′s 病的过伸位CT分析及意义. 中国脊柱脊髓杂志, 2012. 22(5): p. 6.
4. 印平, 马., 马讯, 等, 骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗指南. 中国骨质疏松杂志, 2015. 21(6): p. 6.
5. Cummings, S.R., et al., Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med, 2009. 361(8): p. 756-65.
6. Brown, J.P., et al., Comparison of the effect of denosumab and alendronate on BMD and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with low bone mass: a randomized, blinded, phase 3 trial. J Bone Miner Res, 2009. 24(1): p. 153-61.
7. Jin, Y.Z., et al., Effect of medications on prevention of secondary osteoporotic vertebral compression fracture, non-vertebral fracture, and discontinuation due to adverse events: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskelet Disord, 2019. 20(1): p. 399.
8. Leder, B.Z., et al., Two years of Denosumab and teriparatide administration in postmenopausal women with osteoporosis (The DATA Extension Study): a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab, 2014. 99(5): p. 1694-700.
江晓兵
广州中医药大学第一附属医院
唐晶晶
广州中医药大学第一附属医院
唐晶晶，医学博士，广东省中西结合学会脊柱专业委员会委员兼秘书、国际AOSpine学会会员。
主攻专业：腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症、骨质疏松椎体骨折、脊柱侧弯等疾病的诊疗，曾至北京、上海等国内先进脊柱外科中心学习；研究方向：腰椎微创内镜技术、腰椎微创融合技术、脊柱畸形等；主持科研课题3项，参与国家自然基金2项，省部级科研课题20项；作为主要作者发表SCI论文4篇，中文核心期刊或CSCD论文10余篇，获得中国中西医结合学会科学技术二等奖；2019年获得广州中医药大学第一临床医学院第六届中青年教师授课大赛三等奖；参与编写专著1部。