超声引导双通道仰卧位 PCNL 由两位泌尿科医生同时使用两种不同的能源 - 鹿角结石的创新方法
Urol Case Rep. 2022 Jan; 40: 101869.
Published online 2021 Oct 9. doi: 10.1016/j.eucr.2021.101869
PMCID: PMC8503850
PMID: 34660204
Ultrasound guided dual tract supine PCNL with simultaneous use of two different energy sources by two urologists working in unison-an innovative approach in staghorn calculus☆
Ahmed Ghazia,∗ and Nitin Sharmab
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Abstract
完全性鹿角肾结石是手术挑战，需要多道或分期 PCNL。报告一例仰卧位 PCNL 的病例，其中通过双道（24 Fr/下极和 16Fr/上极）实现了完全结石清除，其中两名外科医生使用两种不同的能源（气动/超声碎石机通过 24Fr 和铥光纤激光器）同时手术 通过 16Fr）。双道灌溉产生的强水流增强了 mini-PCNL 排石效应，促进了结石碎片的排出。这是首次报道的两名外科医生同时使用两种不同的能源进行手术，仰卧位在一块完整的鹿角石上的有限空间内做手术。
关键词：双通道 PCNL，仰卧位 PCNL，激光碎石术，Mini-PCNL
Abbreviations:
PCNL
Percutaneous nephrolitholtripsy
TFL
Thulium Fiber Laser
Introduction 1.
鹿角肾结石的治疗具有挑战性，经皮肾结石碎石术 (PCNL) 是最有效的治疗方法，总是需要多道或多期 PCNL 才能完全清除。 多道/多期 PCNL 会增加出血和肾功能的风险， 为提高结石清除效率，同时减少完全鹿角结石的手术时间和围手术期并发症，仰卧超声引导的双通道 PCNL（下极 24 Fr 和上极 Mini-PCNL 16Fr）同时使用两种不同能量来源（铥光纤激光 (TFL) 和超声/气动碎石术）。这是首例采用这种独特方法进行仰卧 PCNL 的案例，两名泌尿科医生使用两种不同的能源在非常有限的空间内同时工作。
病例介绍 2.
患者是一名 78 岁的虚弱女性，曾多次因尿脓毒症入院，表现为急性右胁腹痛。CT 扫描显示 10 毫米右上输尿管结石，左肾完全性鹿角结石尺寸为 52 毫米 x 44 毫米 x 27 毫米和 1024 HU [图。1]。在右侧输尿管镜检查和双侧支架植入后，2 周后安排了左侧 PCNL。在 PCNL 之前确保正常实验室（WBC 8.4 × 109/L，肌酐 0.8mg/dL）和无菌尿培养。
Fig. 1
CT 腹部（冠状位）：左侧完全鹿角结石。
患者置于 Barts 无侧翼改良仰卧位。 建立了两个内窥镜塔设置。当一位泌尿科医生进行肾脏超声检查时，另一位泌尿科医生将患者的支架更换为 5 Fr 输尿管导管。超声显示完整的鹿角结石，无肾积水。超声引导下穿刺在上下后盏和盘绕在系统中的导丝中进行。使用球囊扩张器（NephroMax™，Boston Scientific）将下肾盏穿刺扩张至 24 Fr，使用单步迷你 PCNL 扩张器将上肾盏（下肋骨）穿刺扩张至 24 Fr，然后使用 16Fr mini- PCNL 金属 Amplatz 鞘（Karl Storz ®) 放置 [图 2]。通道相距 4 cm [图 3]。两名泌尿科医生同时使用两种不同的能量来源（碎石术和激光）进行手术 [图 4]。通过下道，一名外科医生使用 22 Fr 肾镜（OES Pro，Olympus®）和气动/超声碎石机（冲击脉冲-SE，Olympus®）破碎结石，同时另一位外科医生通过上道使用 12 Fr带有 TFL（Soltive，Olympus®）的微型 PCNL 肾镜 (Karl Storz®) 在 50W [10Hz × 5J] 下将结石碎裂。在手术结束时拍摄 Stat 透视图像以确认 Amplatz 鞘的位置以及完整的间隙和支架位置 [图。5]。建立肾通路后的总手术时间为 45 分钟，估计失血量 <25 mL，透视时间为 60 秒。
Fig. 2
术中透视图像确认两个 Amplatz 鞘管，两个肾镜就位。
Fig. 3
Two nephrostomy tract sites 3–4 cm apart with safety wires.
Fig. 4
两位泌尿科医生同时使用来自下道 (24 Fr) 的碎石机和通过上 16 Fr mini-perc 道的激光碎裂。两个肾镜彼此平行定向，以避免两个泌尿科医生都可以使用双内窥镜塔，从而避免扭转和肾损伤。
Fig. 5第二天进行的术后 CT 扫描显示完全清除，支架在肾盂中的位置卷曲
当水流经过两个管道时会产生强大的水流，通过 mini-PCNL 管道增强文丘里效应，帮助快速有效地排出结石碎片，同时降低肾盂内压力，避免肾盂静脉回流、潜在败血症和需要抓取器取出碎片的风险。通过对侧肾镜检查肾盂和肾盏是否有残留结石，通过对侧肾镜确认结石完全清除的视觉确认。
两位外科医生都小心翼翼地协同工作，在整个手术过程中保持协调良好的平行方向，同时避免过度拧紧肾镜以防止肾损伤。在手术结束时放置了一个 6Fr/26cm 的支架。肾造瘘管未放置为无结石状态，并且通过顺行研究证实了最小外渗。注意到实验室前后值的变化可以忽略不计（血细胞比容变化 30%–29%，GFR 变化从 71mL/min 到 76mL/min）。患者第二天和术后第一天出院，低对比度 CT-Urogram 显示没有术后收集或残留结石和适当的支架位置 [图。6]。7 天后在门诊取出支架。结石成分为 30% 鸟粪石和 70% 磷酸钙。在 1 个月的随访中否认有任何腹痛或泌尿系统疾病。
Fig. 6 术后透视图像显示手术结束时完全清除
Discussion 3.
我们描述了 PCNL 的同时双道方法，其中两名泌尿科医生同时对患有完全性鹿角结石的患者同时进行工作，从而改善了结果。鹿角肾结石常与长期的肾脏感染和肾功能恶化有关。为了实现完全清除，通常需要分期或多道 PCNL，在有经验的人手中可以达到 79% 的无石率，但与 15% 的短期并发症率相关，如出血或菌血症/败血症。 结合刚性和柔性肾镜检查单道已被报道，但与手术和透视时间显着增加有关。
在此案例中，主要目标是在不延长麻醉时间的情况下在单一设置中实现完全结石清除，同时避免围手术期并发症。为了实现这一目标，我们使用仰卧位 PCNL，通过避免患者重新定位来减少心肺并发症并减少手术时间。此外，在仰卧位时，重力有助于排出结石碎片。我们使用了超声引导的肾通路，这在有经验的手中是安全的，避免了长时间的辐射暴露。为了进一步减少手术时间，两名泌尿科医生使用两种不同的能源同时通过两个管道进行手术。通过两个管道进行灌溉会产生强大的水流（漩涡），将结石碎片引导至 Mini-PCNL 管道，然后通过文丘里效应自发疏散， 减少了对结石抓取器的需求，并进一步减少了操作时间。
在如此近的空间内同时进行手术需要两名手术外科医生的协调，始终平行地操纵他们的肾镜，这在我们的案例中至关重要。术中以避免过度的肾脏扭转和剪切损伤，同时保持两个肾镜之间的空间。其次，双塔被利用并定位为两个外科医生同时可见，允许两个外科医生访问两个屏幕，从而协调运动并避免激光纤维或碎石机对另一个范围的任何无意伤害。
Conclusion 4.
这种双通路仰卧 PCNL 同时使用两种不同的能源，由两名泌尿科医生协同工作是一种独特的方法，，这种方法是第一份报告。如果仔细执行，这种方法在复杂的鹿角结石中是一个可行的选择，但需要更多的病例来确定与标准 PCNL 相比的益处和安全性。