科学调整基础胰岛素剂量，才能达到疗效和风险的平衡。随着病情进展，胰岛β细胞功能逐渐减退，胰岛素治疗成为2型糖尿病（T2DM）高血糖管理的重要手段[1]。在胰岛素治疗过程中，剂量调整是实现血糖控制达标的重要步骤。只有通过科学合理的剂量调整，才能获得有效的血糖控制并降低低血糖发生的风险[1]。胰岛素剂量调整方法包括医生主导的剂量调整和患者自我剂量调整。基础胰岛素通常作为胰岛素的起始治疗药物，在起始基础胰岛素治疗后，需根据空腹血糖在尽量避免低血糖的情况下及时调整胰岛素剂量[1]。但是在临床中，如果没有选择合适的胰岛素调量方案，可能引发高血糖和低血糖，导致血糖波动。那么基础胰岛素剂量应该如何调整优化，才能达到疗效和风险的平衡？在回答上述问题之前，不妨回顾一下国内基础胰岛素剂量调整的现状。ORBIT研究是国内一项大样本的观察性研究，可帮我们了解真实世界中口服降糖药治疗失效、起始基础胰岛素治疗的T2DM患者，进行胰岛素剂量调整的情况[2]。有研究纳入ORBIT研究中12,865例患者进行分析，结果发现，在使用基础胰岛素的患者中，临床中医生主导的基础胰岛素剂量调整占比最多（40.1%），由医生和患者共同主导的胰岛素剂量调整占19.8%，进行自我剂量调整的患者仅占15.3%，而不进行胰岛素剂量调整的患者高达24.8%[3]。其实，由医生主导的调量和患者自我剂量调整都能取得较好疗效，安全性良好，临床上应该积极实践。由医生主导的基础胰岛素剂量调整，如何保证方案的疗效和安全性？Treat-to-Target研究等临床试验提供了证据。“2-4-6”方案是常用的基础胰岛素剂量调整方案，其方法比较简单，易掌握，且在临床中取得的效果较好[4]。支持这一剂量调整方案的大型临床研究是2000年~2001年进行的Treat-to-Target研究，研究采用的是每周调整基础胰岛素剂量，目标空腹血糖≤5.6mmol/L，具体调整方案见表1[5]。对于 1~2 种口服降糖药控制不佳的超重T2DM患者，按照该方案调整甘精胰岛素U100或中效胰岛素剂量，每日睡前注射一次，甘精胰岛素U100组糖化血红蛋白（HbA1c）≤7%且无夜间低血糖的患者比例更高（33.2% vs 26.7%），低血糖发生风险显著降低[5]。表1 Treat-to-Target研究中基础胰岛素剂量调整方案[5]
与Treat-to-Target研究不谋而合的是，BRIGHT研究也采用了类似的胰岛素滴定方案。BRIGHT研究是全球首项在T2DM患者中头对头比较甘精胰岛素U300与德谷胰岛素U100疗效和安全性的随机对照研究，使用的剂量调整方案见表2[6]。研究表明，对于既往未使用过胰岛素治疗但血糖控制不佳的T2DM患者，甘精胰岛素U300与德谷胰岛素U100在整个研究期间和剂量维持期间的低血糖发生率相似，但甘精胰岛素U300在剂量调整阶段任意时间段的低血糖发生率更低[6]，提示该调量方案可兼顾有效性与安全性。表2 BRIGHT研究基础胰岛素剂量调整方案[7]
基于循证证据，《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2020版）》推荐，在未达到设定的血糖目标值前，根据空腹血糖每周调整 2~6IU基础胰岛素直至空腹血糖达标（表3）[1]。表3 《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》中医生调量方案[1]
总体上看，临床医生使用“2-4-6”方案进行基础胰岛素调量兼顾有效性与安全性，临床实践起来也较为方便。不能忽视的是，患者自我剂量调整是胰岛素剂量调整的重要内容，它让患者更多地参与到治疗中来，带来了治疗的灵活性，让患者血糖达到更好的控制，应当给予鼓励[7]。那么，有没有合适的方案适合指导患者进行简便易行的自我胰岛素剂量调整呢？2007年，发表在Diabetes, Obesity and Metabolism杂志上的大规模队列研究——PREDICTIVE 303研究表明，在给予每日1次地特胰岛素治疗的T2DM患者中，与医生根据治疗标准自由调整剂量相比，患者每3天进行自我剂量调整虽然能够达到同样的血糖控制，但总体低血糖发生率更高（6.44事件数/患者/年 vs 4.95事件数/患者/年，p <0.0001）[8]。其中患者自我剂量调整方案见表4[8]。该研究提示如需患者对剂量进行自我调整，上述调量方法仍有待改善。表4 PREDICTIVE 303研究中患者自我剂量调整方案[8]
低血糖风险和滴定方案的复杂性，是胰岛素剂量调整时需要解决的问题[9]。AT.LANTUS研究采用的自我剂量调整方案有效解决了上述问题。该研究是一项前瞻性、多中心、开放标签的随机对照研究，在每日注射1次甘精胰岛素的T2DM患者中，比较了医生主导的剂量调整和患者自我剂量调整方案的疗效和安全性，患者自我调量方案见表5[10]。研究表明，与医生调整剂量相比，患者每3天调整1次的方案使得HbA1c和空腹血糖下降更显著，而严重低血糖发生率与前者相似（1.1% vs 0.9%）[10]。表5 AT.LANTUS研究中患者自我剂量调整方案[10]
每3天调整2IU基础胰岛素的自我调整方案也受到2020版《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》的推荐[1]。值得注意的是，这部建议还推荐患者每天自我调整1IU甘精胰岛素U300，直至空腹血糖达标，该方案简单、有效、安全，在TITRATION研究中已被证实。TITRATION研究是一项多中心、随机对照研究，旨在评估甘精胰岛素U300使用EDITION和INSIGHT研究中两种剂量调整方案的有效性和安全性[11]。INSIGHT研究是以空腹血糖4.4~5.5mmol/L为目标，由患者自行调整胰岛素剂量，每次调整1IU/d，如果血糖＞5.5mmol/L，则增加1IU/d（表6）[11，12]；EDITION研究的胰岛素剂量调整方案由医生实施，如表7[13，14，15]。研究表明，患者自我调整和医生指导调整两种剂量调整方案的HbA1c降幅相当，患者自我调整和医生主导调整两种剂量调整方案的确证或严重低血糖事件率无显著差异（图1）[11]。表6 INSIGHT研究中基础胰岛素调整方案[11，12]
表7 EDITION系列研究中基础胰岛素调整方案[13，14，15]
图1 甘精胰岛素U300一天调整一个单位的方法有效且安全[11]因此，除了每3天调整2IU基础胰岛素的自我调整方案，甘精胰岛素U300一天调整1IU的方法为T2DM患者提供了新的选择。总结
剂量调整是胰岛素治疗中实现血糖控制达标的重要步骤。在起始基础胰岛素治疗后，需根据空腹血糖在尽量避免低血糖的情况下及时调整胰岛素剂量[1]。基础胰岛素剂量调整的依据来自大型循证医学研究。“2-4-6”方案对于临床医生较为实用，患者则可采用多种自我剂量调整方案。其中甘精胰岛素U300可每天自我调整1IU直至空腹血糖达标，该方案简单、有效、安全[11]，成为T2DM患者进行基础胰岛素剂量调整的理想新选择。
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