早期针刺治疗对脑梗死后血管性痴呆患者认知功能的影响
韩 慧1，李 鑫1，姜海娜2，许 可1，王 颖1
（天津中医药大学附属北辰中医医院
1脑病科，2超声科）
血管性痴呆
VD
血管性痴呆（VD）是发生在脑血管病基础上的一种慢性进行性脑部疾病，由于缺血或出血等脑血管病导致脑区低灌注而引起以情感障碍及记忆力、计算力下降等为主要临床表现的严重认知障碍综合征。目前西医治疗VD的方法主要有康复训练、改善脑微循环、改善脑代谢等，尚缺乏疗效确切的方法及药物，中医对本病的认识历史悠久，历代医家积累了宝贵经验，针刺治疗VD疗效显著。本研究观察“补脾培元益智”针刺对脑梗死后VD患者认知功能、视空间能力及日常生活能力的影响，现报告如下。
（1）西医诊断标准
参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准草案》中血管性痴呆的诊断标准及《美国精神疾病诊断和统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）中痴呆的诊断标准：
①认知损害：患者主诉或家属等描述有认知功能障碍，并通过各项客观检查证实有认知功能障碍，或（和）客观检查表明认知功能较以往下降；
②血管因素：包括脑血管疾病病史、局灶性神经系统体征、脑血管病的影像学证据等，以上各项可单一存在或同时存在；
③痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续3个月以上，排除其他非血管因素导致的认知障碍。
（2）中医诊断标准
参照血管性痴呆中医辨证量表（SDSVD）进行血管性痴呆肾精亏虚证辨证。肾精亏虚证临床表现为表情呆钝，精神抑郁，或默默无语，不欲见人，记忆力差，定向力障碍，口多痰涎，不思饮食，双目晦暗，舌质淡、苔白，脉弱。
纳入标准
①符合上述中、西医诊断标准
②年龄50～80岁
③病程≤1年
④根据临床痴呆分级表（CDR），痴呆程度为轻度（CDR=1.0）和中度（CDR=2.0）
⑤近1个月内未接受相关药物治疗
⑥依从性好，患者及家属知情同意，并签署知情同意书
排除标准
①阿尔茨海默病（AD）、帕金森病或其他原因引起的痴呆
②因头部外伤造成的认知障碍
③存在癫痫、免疫系统疾病等严重躯体疾病、神经系统疾病
④不能配合量表评价者，如各种失语、视听障碍等
治疗方法
参照2007年人民卫生出版社出版的《中国脑血管病防治指南》控制血压、血糖、血脂等常见脑血管病危险因素，给予脑梗死后常规治疗，对与本病治疗无关的药物以及肢体康复治疗不作特殊限制。
西药组
给予奥拉西坦胶囊口服，每次2粒，每日3次，共治疗8周。
针药组
在西药组治疗基础上采用“补脾培元益智”针刺。
取穴：百会、四神聪、中脘、外陵、下脘、气海、关元、阴都、商曲、天枢、大横、丰隆、滑肉门。
操作：患者取仰卧位，选用0.30mm×40mm一次性无菌针灸针，百会与皮肤呈15°角向后平刺10mm，四神聪针尖向百会平刺约20mm；其他穴位均为直刺，进针深度不超过10mm，以局部出现明显酸胀感为度，得气后行平补平泻手法，留针30min，每日1次，每周5d，连续治疗8周。
疗效观察
观察指标
主要结局指标为简易精神状态评价量表（MMSE）评分、阿尔茨海默病评定量表-认知量表（ADAS-Cog）评分；次要结局指标为画钟试验（CDT）评分、Barthel指数评分、大脑中动脉（MCA）血流速度。均于治疗前后进行评定。
疗效评定标准
参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定疗效评定标准。
基本控制：主要症状基本恢复正常，神志清楚，定向健全，回答切题，反应灵敏，生活自理，能进行一般社会活动；
显效：主要症状大部分恢复正常，定向基本健全，回答问题基本切题，反应一般，生活可以自理；
有效：主要症状有所减轻或部分消失，回答问题基本切题，生活基本自理，但反应迟钝，智力及人格仍有部分障碍；
无效：主要症状无改善或病情加重。
结果
针药组总有效率为89.8%（53/59），优于西药组的76.3%（45/59，P＜0.01）。两组治疗后MMSE各子项评分及总分、ADAS-Cog评分、CDT评分、Barthel指数评分均较治疗前改善（P＜0.01，P＜0.05），且针药组优于西药组（P＜0.05，P＜0.01）。针药组治疗后双侧MCA血流速度较治疗前增快（P＜0.05），且快于西药组（P＜0.05）。
讨论
本研究在重视先后天之本的学术思想指导下，结合临床实践，将“补脾培元益智”针刺应用到VD早期治疗中，研究结果提示“补脾培元益智”针刺能改善脑梗死后VD患者的认知功能及日常生活能力，其机制可能与改善MCA血流速度、促进血液循环、提高脑灌注有关。
血管性痴呆属于中医学“健忘”“呆病”范畴，病机根本是脾气虚弱，肾精亏虚，髓海失养，神机受损，“补脾培元益智”针刺切合本病病机。督脉络于肾，取督脉之百会，具有振奋阳气、升清降浊、醒脑通络之功，且能固本培元；四神聪具有醒脑益智、疏通经络的功效。研究表明，针刺百会、四神聪可加强海马区与额叶、顶叶之间脑神经功能的连接，起到改善认知功能的作用。关元、气海、天枢可温肾壮阳，培元固本；阴都、商曲可大补元气，温振元阳，补益脾肾；取调理后天之本的中脘及下脘，旨在疏调中焦气机，以化生气血；外陵功善调理胃肠气机；滑肉门健运脾胃；大横可通调气血，疏通经气上输下达肢末；丰隆为祛痰要穴，可降低血脂、血液黏度、减轻血液运行阻力，改善脑血流自动调节功能。诸穴配伍可补脾益气，补肾益精，醒神益智。
本研究所选病例为发病3个月至1年内，源于《内经》“既病防变”理论，“防”重在早治以防变。VD患者多年老体衰，早期在辨证论治的基础上，通过针刺配合西药治疗，可有效控制痴呆的进展，从而达到既病防变的目的。王振垚观察针刺颈夹脊穴对卒中后血管性痴呆患者血清脑源性神经生长因子（BDNF）、血管内皮生长因子（VEGF）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平的影响，发现治疗8周后血清学指标恢复良好，认知功能、神经功能明显提升，且无感染等风险，故本研究设置8周为观察节点，而在前期预试验中针对不同病程患者进行治疗，发现发病时间越短、痴呆症状越轻者疗效更明显，且后期随访无进展为重度痴呆者。
来源：韩慧,李鑫,姜海娜,许可,王颖.早期针刺治疗对脑梗死后血管性痴呆患者认知功能的影响[J].中国针灸,2021,41(9):979-983.
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