航空事故背后的思考:科学机制大于人为因素!

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近期航空事故

今天,有一条消息在微信、微博上刷屏了。

四川航空3U8633航班昨天上午在执行重庆至拉萨航班任务中,驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落,于7时46分安全备降成都双流机场,所有乘客平安落地。备降期间右座副驾驶员面部划伤、腰部扭伤,一名乘务员在下降过程中受轻伤。

也是在昨天,伊斯坦布尔机场突发地面客机相撞事故,韩国韩亚航空A330客机机翼将土耳其航空A321客机的垂直尾翼切断,所幸没有人员伤亡。

土耳其航空TK969航班在正准备驶入停机位时,不知何故在距离预定位置还有大约30米的地方停下。

此时,执行伊斯坦布尔 - 首尔OZ552航班的韩亚航空A330-300客机在后方沿着G滑行道经过,右侧机翼撞上了土耳其客机垂直尾翼,造成该垂直尾翼当场断裂。

目前事故还在调查中。

一个月以前,美国西南航空(Southwest)一架飞机左引擎突然爆炸起火,在一万米的高空上起火的引擎很快失灵,只剩下右引擎在工作的飞机,开始急速下坠。

引擎爆炸产生的巨大冲击力,裹挟着发动机碎片,不仅划伤了机身,也撞破了一扇引擎附近的窗户,几秒钟内,机舱内的乘客都陷入了巨大的恐慌。

因为机舱内外巨大的气压差,一名靠近窗户的女乘客,瞬间被吸出了窗外,旁边的乘客只能死死拽住她…

在女机长Tammie Jo Shults的专业操作下,飞机的颠簸变轻了一些,下降也变得越来越平稳,直到飞机平缓地向跑道的轨迹降落最终安全落地。

事故背后的思考

几架航班最终得以安全落地,不仅仅是因为机长、副机长专业技术过硬,乘务员职业素质高,甚至可能有一丝丝的运气成分;更多的是因为航空业有一套自己的沟通通讯体系,这个科学而冷静的体系极大地保证了在危机情况下,航班内部、航班和地面塔台的有效沟通。然而这个体系的形成,也是从一次次的事故中总结经验教训才得来的。

驾驶舱里的上下级

十年前格拉德威尔有本畅销书叫《异类》,其中有个故事让人印象十分深刻。

1990年代韩国的航空公司事故率非常高,简直是动不动就摔飞机。人们分析,事故率这么高的一个重要原因,是韩国人在驾驶舱里的上下级关系太明显了。

比如有一次事故是飞机在关岛降落的时候正好赶上了暴雨天气。一般降落中飞行员要先用眼睛寻找机场,但是这次能见度非常低,机长以为他看见了机场,实际上他看错了。

这个事故完全是应该避免的,因为当时驾驶舱里还有副机长和随机工程师,他们已经注意到了问题,而且还提醒了机长。但是他们提醒的方式不对。

我们知道韩国人说话很讲究等级,动不动就“前辈”, 得用敬语。副机长想说现在天气不好,能见度那么低,我们应该考虑不一样的降落方案。可是他不敢说的这么直白 — 否则难道你要指挥机长吗?所以副机长说的是:“这雨是越下越大了。”

随机工程师也注意到了这个问题,但是随机工程师也采取了暗示的策略,他说的是“这个气象雷达挺有用的。”

机长当时精神头也不太好,没能理解他俩的暗示,结果机毁人亡。他们这番充满了礼让的对话,是在黑匣子里找到的。

韩国人后来干脆出了个规定,要求在飞机驾驶舱里只能说英语。英语不是母语,大家说的都不太溜,就谈不上使用敬语了,也许说话可以更直截了当一点。

那真正直截了当的对话应该是什么样的呢?科伊尔也讲了一个驾驶舱里的例子,咱们正好跟韩国的例子做个对比。

1989年,美联航航空公司的航班从丹佛飞芝加哥,途中飞机的一个引擎爆炸,飞机失控。飞机上有个乘客正好是飞行员教练,他的本职工作就是帮助飞行员在飞机出现紧急状况的时候安全着陆,他的经验要比机长和副机长都丰富,他就请求、进入了驾驶舱。

教练进入驾驶舱,说的第一句话是“告诉我你们想要什么,我可以帮你们。”接下来双方没有任何客套,对话是这样的 —

机长:OK,咱们把这破玩意往下降一点。

教练:OK,那你就把油门低点。

机长:有没有人知道起落架怎么回事儿?咱这起落架降还能不能用了?

教练:自己能掉……起落架门开了没有?

副机长:到时候减速也是个事儿。

机长:我好像没有刹车!

副机长:没刹车?

机长:有点儿不多。

教练:那就猛刹一次,用完拉倒。

机长:往左一点。

教练:把飞机拉平!

副机长:你想坐我这个椅子吗?

教练:想啊,你愿意吗?

副机长:你坐吧,我看你好像挺懂……

问题、回答、提醒,全都是简短的信息交换。一次典型的飞机降落中,驾驶舱里每分钟要发生20次信息交换。而在这一次迫降中,他们是每分钟60次信息交换。最后他们制造了奇迹,保住了大部分乘客的生命。

事后有关方面对这次事故进行了模拟,结果连着28次模拟,全是机毁人亡。

这也许是因为地面上的模拟不太可能做到当时的交流水平。那种直来直去的交流中,每个人都非常不自信,把自己的无助暴露给了对方。

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