图解手术 | 腔镜食管裂孔疝修补七字诀（多图）
金庸武侠里，有两大剑法威力相当大，一是独孤九剑，一是辟邪剑法。独孤九剑乃独孤求败所创，料敌先机，速度致胜，以无招胜有招，打遍天下无敌手，难求一败。辟邪剑法，乃林远图从《葵花宝典》里悟出的剑法，威力巨大，但由于从不外传，招式也怪异。
《笑傲江湖》中，令狐冲的独孤九剑始终力压林平之或岳不群的辟邪剑法。为什么？招式本无异，核心在于内功的修为。令狐冲内力经任盈盈、风清扬等人的调教，驾驭独孤九剑更加得心应手。
武学跟医学类似，扎实的解剖基础、病理生理、外科基本功是驾驭手术的内功，扎实的内功修为可以让手术更加得心应手。
第28期“善医行·疝医行”在美丽的林芝圆满落幕，陈双教授直播了一场腔镜食管裂孔疝修补术，反响热烈。
很多同道发来信息，讨论食管裂孔疝相关手术问题。陈双教授在食管裂孔疝方面的研究较为深入，从解剖到病理生理到手术的原理，食管胃结合部其实功能很复杂，也不是一句两句话能讲清楚的。（详情可参考陈双教授团队周太成教授的文章：周太成,马宁,陈双.食管裂孔疝的腔镜修补规范化操作七步法[J].中国普通外科杂志,2019,28(10):1186-1191.）
今天节选较为简单的手术技巧跟大家分享下。
七字诀：剪、拓、吊、掀、断、闭、折。核心在吊，基础在拓，危险在断、成功在折。
剪字诀
挑起肝脏后，充分暴露肝胃韧带，切开肝胃韧带，进入小网膜囊。完全暴露右侧食管裂孔脚。
关键点：是辨认迷走神经肝支，但是目前对于保不保留，还是有争议。保留，视野可能不好看，不保留，是否对胆汁的分泌有影响，现在还没统一定论。
拓字诀
暴露右侧食管裂孔脚后，就可以自下而上，自内向外拓展胃后间隙，充分游离胃床。
关键点：不要损伤胃左血管，暴露到左右食管裂孔脚汇合点下1cm即可。不要损伤脾脏，胃后筋膜一直延伸包绕脾脏，胚胎发育的时候脾胃一家。因此，在越过食管裂孔左侧脚2cm后，应切开胃后筋膜，并停止。
吊字诀
填塞纱布至胃床，转向食管的左侧，纱布的指引下，贯通食管下段，并用红色尿管提吊。
关键点：纱布填塞指引，并紧贴纱布切开，勿损伤食管。至此，手术已经完成三分之一。
以纱布为指引，打开膈胃筋膜
悬吊食管是核心
掀字诀
提起食管，把食管表面的膈食管筋膜切开一圈，就像横断疝囊一样。往纵膈继续向上游离食管4-5cm。
关键点：胸膜较薄，注意沿着食管在纵膈的层次走行，否则容易破胸膜。一旦破胸膜，不要担心，关闭食管裂孔后大部分自行关闭，不需要放胸腔引流。至此，腹段食管至少要延长4-6cm。
断字诀
至少要断1-2支最上极的胃短血管。脾最上极的胃短血管很靠近脾，血流压力大，速度快，一旦撕裂马上缩回脾内，很难控制。因此，要提前在靠脾一侧上夹子，预防出血。
关键点：紧贴胃大弯上部的边缘，游离至胃底。保持合适的张力，这个角度由于位置深，胃底会浮起来遮挡视野，助手应帮忙把胃底压平。
胃短血管的处理涉及到胃底折叠的张力，很关键，又很危险
闭字诀
至此，可以关闭食管裂孔了。如果食管裂孔过大，可以先用倒刺线关闭，再用不可吸收线加固。
注意点：一定要缝到有效的膈肌筋膜，否则很容易撕裂。不要进针过深，下方还有腹主动脉。
对于食管裂孔大而且双侧膈肌薄弱，伴肥胖、咳嗽等腹压增加危险因素的病人可以用补片修补，补片的放置和钉合都有技巧，在视频里有详细解说。
折字诀
折叠的度数是根据食管测酸测压的结果来选择。一般来说，如果LES压力过高，可以选择折叠Dor 180度或Toupet 270度，如果LES压力正常或者降低，可以选择Nissen360度或者Dor 180度或Toupet 270度。如果食管下段蠕动较差，也要谨慎选择360度折叠。目前这几种折叠的效果都是相当的，就是术后吞咽困难出现的几率有点差别。
注意点：无论多少度的折叠，目前都推荐短松型，也就是折叠大概2cm左右，不宜太长。
食管裂孔疝的治疗，手术只是一部分，围手术期的护理也很重要。比如术后早期下床，快速康复。术后应嘱托病人注意饮食，先流质一周，待胃食管结合部水肿消退了，再逐渐进食半流。