慢性高血压合并子痫前期并发肾功能异常1例
【一般资料】
女性,39岁,销售
【主诉】
停经34+6周，发现血压升高5月。
【现病史】
孕妇平素月经规则，末次月经2019年12月08日，预产期2020年09月15日；因“丈夫弱精”于外院行IVF-ET术，于2019-12-25移植冻胚2枚，停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动，18/2我院彩超提示：宫内双绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠，均可见胎心搏动。停经12周在我院建卡检查共16次，孕期规律口服拉贝洛尔（2#tid）控制血压，孕妇诉于家中监测血压均波动于正常范围内，孕期产检血压波动于117-172/94-123mmHg，动态复查24小时随机尿蛋白波动于0.096-0.199g，孕期双下肢脚踝以下浮肿，无头晕头痛，无视物模糊等不适，各次查胎心均正常。11/5我院行24小时动态血压监测波动于正常范围。因高龄检查孕妇行产前诊断，孕妇拒绝，要求行无创基因检测，无创基因检测均提示低风险。因既往“妊娠期高血压病史”停经17周开始口服阿司匹林片（1#qd），诉3天前已停药。停经29+5周出现下腹部皮肤瘙痒，自诉使用橄榄油后症状可缓解。6/8查空腹胆汁酸提示：16.4μmol/L，偶有下腹部皮肤瘙痒，无皮肤黄染，无纳差等不适，未予特殊治疗。现孕妇停经34+6周，无下腹痛，无阴道流血，无阴道流液，自觉胎动如常。现门诊拟“子痫前期”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无阴道流血，无阴道流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐，无发热，食欲食量良好，睡眠情况较差，孕前体重57.50kg，体重增加3.5公斤，大便正常，小便正常。
【既往史】
高血压病史3年余，规律服用降压药物治疗，诉2017年开始改服盐酸拉贝洛尔控制血压，血压控制尚可；2016年因于外院行子宫下段剖宫产1次；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史。
【查体】
T:36.9℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:152/112/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称，乳头凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，下腹正中见一长约12cm纵行手术瘢痕，子宫下段无压痛，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查宫底高度41.0cm，腹围102.0cm，估计胎儿大小2200/2100g，胎方位左枕前(LOA)/右骶前(RSA)，宫缩无，先露头/臀，未衔接，胎心音132/148次/分。阴检：未查。
【辅助检查】
血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH0.773mIU/LFT48.77pmol/LTPO0.18IU/ml。6/8总胆汁酸：16.4μmol/L血型“A”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。糖耐量试验：4.87-8.12-6.55mmol/L。2020年08月06日本院二维彩超：双胎之一，宫内妊娠34-周，活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常（BPD85mm，HC310mm，AC298mm，FL66mm，AFV40mm，胎盘位于左侧壁，厚35mm，成熟度I度，S/D2.16，胎儿估重2310g+/-400g）；双胎之二，宫内妊娠33+周，臀位，活胎，脐带绕颈一周，胎儿脐动脉血流频谱测值正常（BPD87mm，HC309mm，AC291mm，FL64mm，AFV50mm，胎盘位于前壁，厚28mm，成熟度I度，S/D2.71，胎儿估重2190g+/-351g）。2020-8-11彩超提示：双肾积液。双肾集合系统分离，右侧最宽处约17mm，左侧最宽处约14mm。
【初步诊断】
1.慢性高血压并发子痫前期2.双胎妊娠（双绒双羊）3.臀先露（双胎之一）4.妊娠合并子宫瘢痕5.IVF-ET术后6.高龄经产妇妊娠监督
【诊断依据】
1.慢性高血压并发子痫前期：孕期规律口服拉贝洛尔（2#tid）控制血压，孕妇诉于家中监测血压均波动于正常范围内，孕期产检血压波动于117-172/94-123mmHg，动态复查24小时随机尿蛋白波动于0.096-0.199g，孕期双下肢脚踝以下浮肿，无头晕头痛，无视物模糊等不适，各次查胎心均正常。11/5我院行24小时动态血压监测波动于正常范围。2.双胎妊娠（双绒双羊）和臀先露（双胎之一）：2020年08月06日本院二维彩超：双胎之一，宫内妊娠34-周，活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常（BPD85mm，HC310mm，AC298mm，FL66mm，AFV40mm，胎盘位于左侧壁，厚35mm，成熟度I度，S/D2.16，胎儿估重2310g+/-400g）；双胎之二，宫内妊娠33+周，臀位，活胎，脐带绕颈一周，胎儿脐动脉血流频谱测值正常（BPD87mm，HC309mm，AC291mm，FL64mm，AFV50mm，胎盘位于前壁，厚28mm，成熟度I度，S/D2.71，胎儿估重2190g+/-351g）。3.妊娠合并子宫瘢痕、IVF-ET术后、高龄经产妇妊娠监督：年龄39岁，2016年因于外院行子宫下段剖宫产1次，因“丈夫弱精”于外院行IVF-ET术，于2019-12-25移植冻胚2枚。
【鉴别诊断】
子痫前期：妊娠20周以后，出现血压升高和蛋白尿，并可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。子痫是由子痫前期发展成更为严重的症状，引起抽搐发作或昏迷。病因至今尚不清楚，可导致严重的母儿并发症。
【诊治经过】
入院后完善相关检查，评估患者肌酐增高，提示肾功能异常，肌酐达102，建议终止妊娠，1、取平卧位，听胎心140/130bpm，常规消毒铺巾。2、原手术疤痕处取纵切口长12cm，逐层开腹，腹直肌与腹膜致密粘连，予钝锐性分离后进入腹腔，膀胱反折腹膜与子宫前壁粘连，予松解粘连后暴露子宫。子宫如孕足月大小，子宫下段形成一般。3、剪开膀胱反折腹膜下推膀胱，横行切开子宫下段长约2cm，子宫剪锐性剪开子宫延长子宫切口约10cm。4、分别于15点12分、15点14分娩出两活婴，婴儿娩出后宫肌注缩宫素10u，静滴10u，子宫下段收缩欠佳，予子宫肌肉注射欣母沛250ug后宫缩好转。5、擦拭宫腔3次，检查子宫切口无延伸撕裂，常规缝合子宫肌层及子宫浆肌层。6、用温盐水冲洗腹腔，检查术野无明显渗血，清点器械纱布无遗漏，1-0号薇乔缝线连续缝合腹膜及腹直肌筋膜。常规缝合皮下脂肪及皮肤，因患者脂肪层厚，予留置伤口引流球预防脂肪液化。7、术后检查子宫收缩好。宫底平脐。术中出血400ml，术中血压平稳，尿量1000ml，色清。麻醉满意，安返病房。目前患者体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：125/75mmHg。术后予1、严密观察产妇生命征变化，心电监护。2、禁食6小时后全流饮食。3、术后静滴缩宫素加强宫缩、予静滴头孢硫脒预防感染治疗，予钠钾镁钙葡萄糖注射液营养支持治疗，硫酸镁静滴预防产后子痫。4、新生儿因高危儿转新生儿科。5、术后中西医结合快速康复治疗。术后应特别注意事项:注意患者宫缩、阴道流血情况及生命体征。术后宫缩好，血压平稳，恶露少，无异味，腹部切口无红肿渗液，甲级愈合。现产妇无明显不适，予办理出院。
【临床诊断】
1.慢性高血压并发子痫前期2.肾功能异常3.经剖宫产术分娩（孕2产1宫内妊娠35+1周LOA/RSA双活婴）4.双胎妊娠（双绒双羊）5.妊娠合并子宫瘢痕6.早产低出生体重儿(双胎)7.IVF-ET术后8.妊娠合并盆腔粘连9.高龄经产妇妊娠监督
【分析总结】
1.患者入院时出现血压增高，入院前血压波动于117-172/94-123mmHg，入院时检查血压152/112mmHg，容易让人想到是重度子痫前期，但是此患者已经有高血压3年了，已经有高血压的病史，现属于血压进一步增高，并且出现尿蛋白阳性，为慢性高血压合并子痫前期，此疾病表现为妊娠前无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿，妊娠前有尿蛋白，妊娠后尿蛋白增加，或血压进一步增高，或者血小板减少＜100xl09IL，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。2.对此患者入院时34+6周，有血压进一步增高，尿蛋白阳性，需要行解痉，降压，镇静治疗；可以行硫酸镁解痉，拉贝洛儿或者硝苯地平降压治疗，地西泮镇静治疗后患者血压未有进一步增高，但患者血肌酐较前增高明显，说明患者肾脏受损，血肌酐102μmol/L，24小时尿蛋白总量0.155g/24h，考虑肾功能异常，若继续待产可能出现继发性血压增高，肾脏负担加重，甚至肾功能不全可能性，此时需要建议剖宫产终止妊娠。3.慢性高血压合并子痫前期引起肾功能异常时比较常见的，加重肾脏负担，肾小球扩张内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞。血浆蛋白自肾小球漏掉蛋白尿。肾血流量及肾小球滤过量下降，导致血尿酸和血肌酐水平升高。肾脏功能严重损害可致少尿及肾衰竭。此患者还未有肾衰竭，此时缓解症状最好的办法就是终止妊娠。