网络时代的临床试验路在何方？
当科学与技术领域创新 处于蓬勃发展之际，临床试验却徘徊在生死存亡的边缘。与前几十年相比，有潜在价值的新型治疗手段在临床试验中的失败率并没有发生积极的变化，有些甚至变得更糟，但是研发成本却在不断上涨。现在，这种局面必须改变了。如若再继续这样的无作为，势必会危害到整个临床试验行业的未来，如此一来，人们的健康也得不 到充分的保障。
之所以会出现这种令人遗憾的状况，其背后有许多原因。首要的原因是临床试验设计和实施的过程没有发生实质性的变化，20世纪80年代以来，这些程序仅仅是变得更加复杂了而已。这样的惯性思维完全忽略了已大幅提高的技术、通讯以及社会行为学演变所带来的积极影响。我们不应该只局限于生物医学范畴，而应该吸取其他领域的经验教训，努力寻找解决方案。
从客户角度思考问题
越来越复杂的临床试验使得研发成本不断提高，仅和5年前相比，这类试验的成本就提高了60%。除此之外，这些试验对受试人员不是那么友好，从而导致患者的招募与维系工作举步维艰。
“长尾经济” （long-tail economy）或“长尾理论”是21世纪初期网络时代兴起时美国人克里斯·安德森提出的一个概念。简单地讲就是向地域上分散的客户供应相应的利基 （Niche）商品和服务，利基有拾遗补漏的意思，即指针对某些小群体的小市场，并且这个市场的需求没有被服务好，其背后反映了细分客户的重要性。这样的例子很多，其中包括两家知名网络公司，亚马逊（Amazon）与网飞公司（Netfix），无论他们的客户身处何处，都可以在网上订购某种呈长尾式分布的很难找到的服务或商品，与此同时，亚马逊和网飞公司都能在短时间内利用数字媒体技术将客户订购的东西发送出去，或直接提供上门服务。与之类似，维基百科和 Linux这类大公司也积极采纳了长尾理论，都以用户为中心驱动创新能力，他们的互联网项目也非常富有远见，分别把长尾理论应用于维基百科内容的制作和软件的开发当中。而这种起初由软件开发者领导的开源运作模式已逐渐被更广泛的众包（即通过网络做产品的开发需求调研）所接受。同时，这方面日益增长的应用也已经验证了开展高技术含量项目的可行性，全球各领域知名专家往往都参与到这些项目中。诸如InnoCentive和Kaggle等B2B众包网站都以这种 方式建立起了他们各自可持续发展的商业模式。
进行临床试验的最终目标是验证一种新化合物在临床上的实用性，这主要针对那些终端用户、患者和开处方者，这样的试验都要得到监管机构的核准后才能实施，这也是为了保障试验受试人员不会感到丝毫的不便。临床试验结束时，那些有意义的知识点也呈长尾式分布，并且广泛分布在所有潜在的终端用户之间。一个极端的例子是：如何使每个糖尿病患者和他/她的卫生保健服务人员，以及世界各地从事糖尿病研究的科研人员，共同为一种新疗法的临床试验设计出谋划策？如果可以降低或去除“应该距离研究场所较近” 这一障碍的话，那么那些居住地呈长尾式分布的患者就可以不考虑地理位置而作为受试对象。
事实上，目前使用的研发模式还是成立于20世纪60年代的老模式，这就意味着，制药和生物技术行业很大程度上忽略了长尾经济理论的出现，即使社会上存在很多关于个性化、分级或精密医学等方面的资料，这些也恰恰体现了长尾分布。这就导致临床试验仍然被集中、封闭地设计，缺乏来自潜在客户（也就是受试者）的反馈 信息。而对于那些生活在大城市且距离试验场所比较远的病人而言，业界也没有具体的方法来促进他们参与到临床试验中。虽然这种集中化管理有利于赞助方、研究人员和他们所在的机构，以及临床试验的具体操作人员，但是，临床试验中最重要的是受试人员。长尾理论的快速崛起意味着那些官僚集权式的临床试验与这个信息交流日益普及、透明，并且商品和服务呈尾端式分布的茫茫世界正在渐行渐远。
业界往往把责任归咎于监管机构把他们引入到这么一个看起来到处都是无意义交易的体系里面。但世界上主要的监管机构已经认识到目前的临床试验体系发展中所存在的不可持续性，并积极鼓励赞助商推出革命性的试验设计和相关的实施方案，如基于风险的监控。但讽刺的是，业界并没有查找自身的不足，而是在日益衰落的临床 试验中，引入了更多的经纪商，设置越来越复杂的限制手段，还制定了越来越多的外包和支持计划。这其中大部分措施，即使一开始计划得很好，也仅是增加了临床试验的复杂性和成本而已。
一般情况下，制药和生物技术研发企业都不愿意对现有模式突破创新，但是他们在态度上已出现了一些改变。一些公司已经开始尝试通过诸如InnoCentive这样的众包门户网站来寻找新的办法。有些公司正在谨慎地把远程医疗工具应用到临床试验中。赞助商成立了诸如TransCelerate这样的创新促进临床试验协会。为规避风险，所有这些举措都聚焦于解决方案，旨在解决一个特定问题，而不考虑其他相关主题，例如在各患者组中增加对临床试验的了解水平。这种渐进性提高的倾向不大可能会很快引起根本性的改变，也不可能把该行业从持续下滑的生产力中拯救出来，更无法解决新治疗手段严重匮乏的医疗现状。
美国一些临床试验正在或已经计划利用众包或远程医疗这些理念来改变临床试验过程。在这些试验中，试验设计的关键元素是这样被定义的，就是通过开放和透明的基于web的工具来收集广大研究人员、患者、卫生保健服务人员和其他感兴趣者的结构化输入。这种输入附属于或等同于专业的策划设计过程，并坚持行业监管标准和道德标准。 这些试验也减少了对病人的现场访问，应用视频会议和远程控制设备等数字化技术收集大部分的数据。一项采用这种模式样的临床试验已经得到了美国食品药物管理 局的批准，并已经开始招募参加试验的患者。
将众包和数字化技术应用于临床试验具有很多潜在的利益，包括：①更好、更简单、更以患者为中心的试验设计，这可能会改善试验受试人员的招募与维系，也能及时将已有的结果 反馈给正在开展的临床试验；②连续监测各种临床参数，实现了实时检测不良趋势，提高了试验受试人员的安全性；③能大大降低临床试验成本。尽管还无法确定以 上这种方法能具体节约多少成本，但基于远程医疗在提供卫生保健方面做预算的经验估计，与传统方式相比，在大多数治疗领域开展这样的临床试验至少能节约 60%的成本。
Transparency Life Sciences（TLS）是一家药物研发公司。这家公司正在测试这些方法，他们的临床试验设计是通过一个基于网络的协议生成器进行众包完成的，依靠远程 监控削减成本、为患者提供更好的便利性，还能提高数据的质量。该公司还致力于在保护患者隐私的前提下承诺数据的透明度。目前正在开展的两项临床试验，一项是一种罕见疾病的治疗试验，另一项是观察一种重组化合物作用于神经系统后的症状变化。他们还在考虑一些项目，检测那些小的、分级的患者亚群。
TLS的很多相 关措施都致力于改变临床试验，他们的最终目标是服务于社会，让人们更快更多地获得那些新的治疗手段，使老百姓受益，同时还可以通过增加临床试验中所测试化 合物的数量更有效地利用所投入的资金。这些方法的全面实施，其实也使临床试验遵循了长尾理论：根据研究人员、病人和监管机构输入的信息，可以进行众包设计；可以在患者间开展简单、高效且友好的临床试验；可以利用新的技术手段收集高质量的试验数据，并完全剔除那些多余的经纪商。虽然这个方法听起来具有划时代的革命意义，但其中也包含了之前所提到的所有要素（包括得到监管机构的允许）。因此，我们迫切需要科学家和大众共同参与其中，从根本上改革和整顿临床试验，最终促进临床医学的健康发展。
参考文献：Science Translational Medicine 2014;6:256ed19