【抗菌药物专题】围手术期抗菌药物的应用

外科手术部位感染
(一)外科手术部位感染定义
围手术期是围绕手术的一个全过程,从病人决定接受手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复,包含手术前、手术中及手术后的一段时间,具体是指从确定手术治疗时起,直到与这次手术有关的治疗基本结束为止,时间约在术前 5~7 天至术后 7~12 天。
外科手术部位感染(surgical site infection. SSI)是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。美国疾病预防与控制中心(The Centers for Disease Control and Prevention ;CDC)将SSI分为切口和器官/无菌体腔感染。前者包括“皮肤及皮下组织”的浅表切口感染和“筋膜、肌肉层”的深部切口感染;器官/无菌体腔感染则指任何经外科手术打开或处理过的解剖部位感染(除上述切口感染外)。手术部位感染是外科手术患者最常见的并发症。
(二)SSI诊断标准
SSI诊断标准参考美国疾病控制与预防中心-美国国家医疗保健安全网(The Centers for Disease Control and Prevention –National Healthcare Safety Network CDC/NH-SN)的标准,SSI分为仅累及皮肤和皮下组织内的表浅切口感染、延伸到筋膜和肌肉等深部组织的深部切口感染,以及累及除切口外的任何手术中打开或进行操作的解剖部位(器官/腔隙)感染。[14]
1.切口浅部感染:术后30d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者:(1)切口浅层有脓性分泌物;(2)切口浅层分泌物培养出致病菌;(3)具有下列症状之一:疼痛或压痛,局部红、肿、热,医师将切口开放;(4)外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SSI。
2.切口深部感染:术后30d内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者:(1)从切口深部流出脓液;(2)切口深部自行裂开或由医师主动打开,细菌培养阳性且具备下列症状体征之一:体温>38℃,局部疼痛或压痛;(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿;(4)外科医师诊断为切口深部感染。感染同时
3.器官/腔隙感染:术后30d内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物;(2)器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌;(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿;(4)外科医师诊断为器官/腔隙感染。
手术切口的分类
  目前,手术切口分类多依据《抗菌药物临床应用指导原则》中规定将切累及切口浅部及深部者,应诊断为深部感染。口分为4类。
1. I类切口(清洁手术):手术不涉及炎症区,不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官;
2. II类切口(清洁-污染手术):上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术等;
3. III类切口(污染手术):造成手术部位严重污染的手术,包括:手术涉及急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容物有明显溢出污染;新鲜开放性创伤但未经及时扩创;无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者;
4. IV类切口(污秽-感染手术):有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术。
围手术期抗菌药物的预防性应用
1.预防用药目的
主要是预防手术部位感染,包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官 / 腔隙感染,但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。
2.预防用药原则
围手术期抗菌药物预防用药,应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素,综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作,也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。
(1)清洁手术(Ⅰ类切口):手术脏器为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染,通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药:
①手术范围大、手术时间长、污染机会增加;
②手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术等;
③异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;
④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。
(2)清洁 - 污染手术(Ⅱ类切口):手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术部位引致感染,故此类手术通常需预防用抗菌药物。
(3)污染手术(Ⅲ类切口):已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
(4)污秽 - 感染手术(Ⅳ类切口):在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物,术中、术后继续,此不属预防应用范畴。
3.抗菌药物品种选择
(1)根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。
(2)选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。
(3)应尽量选择单一抗菌药物预防用药,避免不必要的联合使用。
(4)头孢菌素过敏者,针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素;针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
(5)对某些手术部位感染会引起严重后果者,应严格控制用药持续时间。
(6)不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。
抗菌药物在机体内的抗菌作用是由抗菌药物机体与微生物之间相互影响所产生的结果,其中主要决定于机体的状态。因此抗菌药物不能代替外科治疗中的基本原则,如严格的无菌操作以彻底地清创、脓肿切开引流、患肢的休息与全身抵抗力的增强等。只有在正确执行这些基本原则的前提下,合理应用抗菌药物才能收到预期的效果。

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