《伤寒论小结之三》阳明病篇总结，贵在实用

壹、阳明本证

一阳明热证

1、栀子豉汤类方（上宣）

组成：栀子、豆豉

症见：身热心烦，虚烦不得眠，或心中懊怀，反复颠倒，或心中窒，或心中结痛，舌红苔微黄，脉数。

机理：无形邪热留扰胸膈，郁而不宣

方论：栀子豉汤为“虚烦”火郁证而设。其病机为火热邪气蕴郁，而使胸膈气机阻塞不利。火当清之，郁当发之，故用栀子豉汤清宣郁火。可用于火郁之呕吐、胃痛等。（《消化病经方治验》）

2、白虎汤类方（中清）

组成：石膏、知母、粳米、甘草

症见：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。

机理：胃热大盛，充斥内外

方论：本方原是阳明经证的主方，也是气分热盛的代表方。里热炽盛，故壮热不恶寒；胃热津伤，故烦渴引饮；里热蒸腾、逼津外泄，则汗出；脉洪大有力为热盛于经所致。气分热盛，但未致阳明腑实，故不宜攻下；热盛津伤，又不能苦寒直折。方中石膏辛甘大寒，入肺胃二经，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热，故为君药；知母苦寒质润，一助石膏清肺胃热，一滋阴润燥。佐以粳米、炙甘草益胃生津。

3、猪苓汤（下利）

组成：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

症见：小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数。又治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。

机理：伤寒之邪传入于里，化而为热，与水相搏，遂成水热互结，热伤阴津之证。

方论：罗美《古今名医方论》卷3录赵羽皇：“仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃中之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，津液不致耗竭乎？方中阿胶养阴，生新祛瘀，于肾中利水，即于肾中养阴。滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃家养阴。佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊热，而又不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎？顾太阳利水用五苓者，以太阳职司寒水，故急加桂以温之，是暖肾以行水也。阳明、少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。

二、阳明实证（下泄）

1、大承气汤

组成：大黄、枳实、厚朴、芒硝。

症见：大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实；热结旁流证，下利清谷，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实；里热实证之热厥、痉病或发狂等。

机理：伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津所致。

方论：方论 吴昆《医方考》卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。

2、小承气汤（略）

3、大承气汤（略）

三个承气汤鉴别：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、复方大承气汤的比较

三个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。

4、麻子仁丸（脾约）

组成：麻子仁、枳实、厚朴、大黄、杏仁、芍药

症见：大便干结，小便频数，苔微黄少津。

机理：胃有燥热，脾津不足

方论：《绛雪园古方选注》卷上：“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳朴大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，以遂脾欲，非比胃实当急下也。”

贰、阳明病兼变证

阳明病发黄证

一、阳黄（湿热）

1、茵陈蒿汤

组成：茵陈、栀子、大黄

机理：邪热人里，与脾湿相合，湿热壅滞中焦

方论：方论选录柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下：“太阳、阳明俱有发黄症，但头汗而身无汗，则热不外越；小便不利，则热不下泄，故瘀热在里而渴饮水浆。然黄有不同，证在太阳之表，当汗而发之，故用麻黄连翘赤小豆汤，为凉散法。证在太阳阳明之间，当以寒胜之，用栀子柏皮汤，乃清火法。在阳明之里，当泻之于内，故立本方，是逐秽法。茵陈能除热邪留结，佐栀子以通水源，大黄以除胃热，令瘀热从小便而泄，腹满自减，肠胃无伤，乃合引而竭之之义，亦阳明利水之奇法也。”

2、栀子柏皮汤

组成：肥栀子（劈）十五个、甘草（炙）一两、黄柏二两。

机理：湿热内蕴，热重于湿，肝胆失疏，胆汁外溢

方论：本方黄柏苦寒，善清脏腑结热，且能泄湿退黄。以苦寒之栀子清泄三焦而通调水道，使湿热从小便而出。甘草甘平和中，防栀、柏苦寒伤胃。三药配伍，达到以清泄里热为主，兼以祛湿的功效。

3、麻黄连翘赤小豆汤

组成：麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、桑白皮、生姜、炙甘草

机理：湿热蕴郁于内，外阻经络肌肤

方论：钱氏曰：瘀者，言留蓄壅滞也。伤寒之郁热与胃中之湿气互结，湿蒸如淖淖中之淤泥，水土黏泞而不分。《经》云：湿热相交，民多病瘅。盖以湿热胶着，壅积于胃，故云瘀热在里，必发黄乜。麻黄连轺赤小豆汤能治表，利小便，解郁热，故以此主之。

澜氏曰：此证虽日在里，必因邪气在表之时有失解散，故今虽发黄，犹宜兼汗解以治之。

《类聚方广义》本方条曰：疥癣内陷，一身瘙痒，发热喘咳，肿满者，加反鼻（详拾掇篇中）有奇效。生梓白皮采用不易，今权以干梓药或桑白皮代之。

二、阴黄（寒湿）

第259条 伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。

治疗：于寒湿中求之（原书有法无方，后人提出“茵陈术附汤”可参考）

叁、阳明病鉴别类似方证鉴别

第243条 食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

论述阳明病中寒欲呕与上焦有热的鉴别

肝寒犯胃，胃中虚冷，浊阴上逆，即为吴茱萸汤证

服吴茱萸汤反而加剧者，则为上焦有热。