热结旁流
热结旁流
原文：
下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
讲解：
一个病人，这一段时间，总拉肚子，拉出的大便还完谷不化，这标志着病人身体虚寒至极，脾胃功能衰弱。若伴有发热、畏寒什么的，我们做医生的当认清，这不是个表证，盲目地发汗解表，汗出后则卫气更虚，脾胃更加虚寒不能消谷，哪能不脘腹胀满呢！
原文：
下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
讲解：
这人腹泻，脉还沉迟，大家都知道，这里的脉沉迟主虚寒，是身体处于虚疲状态了。可是这人身体有点热，面色中透着微红，这就预示着病人，有向愈趋势，虽有腹泻完谷不化的食物，最终也会头目眩晕，汗出而愈的。之所以出现这样的结果，后师也做了充分说明，他是这样解释的：病人处在虚寒状态下，身有微热，面色内透着微红，这是虚寒转趋微热的好现象，必然是下部的虚寒有所振动，多半手足还要有稍凉的，待眩冒汗出后，手足微凉下利等虚寒症状，一切都会应势而愈的。
原文：
下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。
讲解：
病人腹泻，过了几天脉触摸不到了，手足冰凉，这是危险的信号，如果脉始终触摸不到的话，这就离死不远了。要是在一昼夜又触摸到脉了，这就又重新点燃了生存的一点希望。
原文：
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
四逆汤方（见上）
桂枝汤方
桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚
右五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已，须臾啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓。若一服汗出病差，停后服。
讲解：
下利腹胀满，温里，四逆汤，这很显然是一个虚寒性的腹泻腹胀满了。虚寒性腹胀满是不能用理气顺气以消胀满的药，因胀满是由虚所致，理气无功，更徒增胀满，只有四逆汤或四逆加人参汤温里一条路；若伴有表证的身疼痛，也不能先解表，应该是先解决里寒问题，待利止胀满消，才可用桂枝汤来解决身疼痛的问题。这是治疗里外的大原则，我们又当谨慎守护。
四逆汤内有附子、干姜、炙甘草所组成，大家都知道是温里的，救逆回阳。我们现在中医还赋予了附子通行十二经，走窜于表里，走而不守的药性。干姜偏温里，生姜偏解表，干姜与生姜之间，我们知道是没有严格界线的，就如同食物的保质期，昨日在保质期内，今日已过保质期，食物也不可能一夜之间就变质。临床中，我也常常在冬日生姜不备时，用干姜代替生姜。
桂枝汤是由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣五味药组成。古人对肉桂、桂枝的区分，没有那么严格，而且我们现代中医还赋予了肉桂温里，桂枝解表的药性；白芍、赤芍古人也是不加区分的。那么问题来了，这含有附子的四逆汤为何要限定温里呢？这含有桂枝的桂枝汤为何要限定解表呢？为何有里虚寒时，又是桂枝汤解表的大忌呢？对这个问题，我们现代中医立时就傻了，说不出一二来了。
通过以上叙述，可以看出，古人对附子、肉桂、桂枝的功用是有严格的标准的，决不是现代人所掌握的那样灵活，还赋予了更宽乏的功效；通过以上叙述，还可以看出，古人对表、里的界定，也是有一套严谨的标准的。这些都有待于后人深挖探究。
这个问题不探究清楚，我们后代中医在用附子时常合用肉桂，这种根深蒂固的习惯，就永远得不到纠正。
原文：
下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气扬。
下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。
下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
讲解：
滑脉，就是脉形圆滑，脉搏往来流畅，往来讯疾悠忽之间，如按滚珠。它与数脉不同，与脉搏快慢无关。所谓“在心易了，指下难明”。虽然这个滑脉描写非常到位，但若到每个中医的指下，又是有千差万别的感觉。大家都知道，大承气汤在伤寒论中的前师条文中，使用是非常严格而谨慎的，用好了大承气汤会立杆见影，用不好，见阎王也是特快的。病人的生命，就掌握在医生的悠忽之间。
后师无疑是临床使用大承气汤的佼佼者。在使用中，对大承气汤的临床运用，有了重大发现，深切体会，又再度发挥：脉滑、心下坚、还特别强调一个利，谵语等。尽管临床中屡用大承气汤获效，但他也知道与前师的谨小慎微，还是格格不入，是难免孟浪的，为此，他在每条的阐释再发挥中，被迫不情愿地各加上了一个“宜”字，也算是不是绝对的，不能主之的。
这三条，当是后代所指的热结旁流了。
热结旁流：下利清水，色纯青。其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。乃燥屎坚结于里，胃肠欲排便不能，逼迫津液从燥屎旁流下所致。《温疫论·大便》：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度。宜大承气汤，得结粪而利止；服汤不得结粪，仍下利并臭水，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜下之。”
从这里我们可以看出，后世所谓的热结旁流，当是《金匮要略》这三条的再发挥了，它是借鉴了《金匮要略》这三条总结验证的结果。
原文：
下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。大承气汤方（见痉病中）
讲解：
这次的拉肚子，大便迟滞，甚至脓血便，好不容易的总算好了。可是过了几个月，或者过了一年，还是那个季节，那个气候，又出现与上次拉肚子一模一样的情况，这是原来的病就没好，没有断根造成的。这种情况，可下之，可据情选用大承气汤。
原文：
下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
小承气汤方
大黄四两 厚朴二两（炙） 枳实大者三枚（炙）
右三昧，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。（得利则止）
讲解：
病人不停的腹泻，可又有不断的说胡话，神志不清，这是有热，是一个热性腹泻。这种现象，现代中医给它起了一个新鲜名词，叫热结旁流，以它胃肠有热结，又下利故得此名。又由于未见遍身汗出，未见手足不停汗出，标志着虽谵语有热，也未到热重的大承气汤证。仅小承气汤就可完全适应这种病情，故曰小承气汤主之。
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安医生讲金匮要略卷上 目录
第二讲 桂林古本《伤寒杂病论》的得失
第四讲 痉病的分类
第五讲 痉病的成因
第六讲 痉病的治疗
第七讲 小汗法治疗风湿
第八讲 小汗法方剂举例
第九讲 桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤
第十讲 太阳中暍
第十二讲 滑石代赭汤
第十四讲 甘草泻心汤
第十五讲 赤小豆当归散
第十六讲 阴气孤绝与阳气独发
第十七讲 柴胡桂枝干姜汤
第十八讲 防己地黄汤
第十九讲 桂枝芍药知母汤
第二十二讲 越婢加术汤
第二十三讲 黄芪桂枝五物汤
第二十四讲 小建中汤
第二十五讲 黄芪建中汤
第二十六讲 暮蓣丸
第二十七讲 炙甘草汤
第二十八讲 甘草干姜汤
第二十九讲 射干麻黄汤
第三十一讲 麦门冬汤
第三十二讲 葶苈大枣泻肺汤
第三十三讲 桔梗汤
第三十四讲 皂荚丸
第三十五讲 生姜甘草汤
第三十六讲 奔豚汤
第三十七讲 桂枝加桂汤
第三十八讲 栝楼薤白白酒汤
第三十九讲 枳实薤白桂枝汤
第四十讲 桂枝生姜枳实汤