颜德馨论心悸证病机及其治法

弘扬国学，传承命脉

为往圣继绝学，为万世开太平

本文内容摘自国家正规医学图书、杂志、报刊等，文底有具体来源出处。文章标题为原标题、文中内容提取。无丝毫夸大、诱惑、违背客观事实的文字、图片、视频等内容，无丝毫恶意煽动、混淆、误导用户等内容。一切均为原文展现，追求真实、可靠、权威。可根据来源出处去查原文件，看是否一致。

颜德馨论心悸证病机及其治法

作者 / 胡晓贞 颜乾麟 颜德馨

胡晓贞：上海中医院

颜乾麟：同济大学中医研究所

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 许琦

心悸是指患者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感。中医将心悸分为惊悸和怔忡。惊悸常因耳闻怪声、目见异物或遇险临危、惊慌不定而起，是由外而起；怔忡则终日觉心中悸惕，神不守舍，心慌内怯，为内因所致。治疗上，颜德馨教授擅用活血化瘀法，并常配以舒肝、益气、温阳、化痰、安神等，取得良好疗效。笔者现总结如下。

1病机解析

颜教授结合多年临床经验，认为瘀血是导致心悸的基本病机，并倡导“气血失衡”致心悸的理论。心功能正常，则血液通畅无阻，血脉充盈，环周不休；若外感六淫，寒热之邪伤劫血液，或情志不和，波及血行，或生活失节，血阻脉中，均会致瘀血内潜，心血不畅，血流不通，脉道不利，血脉受阻，扰动心神，神不清明，则发惊悸、怔忡。一般而言，惊悸为轻，怔忡为重，从惊悸发展到怔忡，其病机就是由瘀致虚，由实转虚的演变过程。早期，心血不通，瘀阻气道，心气不行，全身气机受阻，气滞血凝而致悸；中期，瘀阻血道，气滞津停，津液不化，停痰伏饮，积于胸中，干扰阳位，心悸发展为痰瘀交阻型；后期，心中气血痰饮瘀滞心脉日久，血无以生气，必致心气虚弱。然心为阳脏，为“阳中之太阳”，心气虚则心阳无以温煦，心阳不振，血脉不得鼓动，心悸进一步呈现为虚中夹瘀，虚实并见。

2审机论治

初期：证见心悸胸闷，情志抑郁，两胁作痛，咽喉堵塞，女子或月经不调，乳房胀痛，舌红，苔薄，脉弦细结代。治以活血化瘀、舒肝理气。每取血府逐瘀汤合逍遥散加减：当归10g，柴胡10g，赤白芍各15g，枳壳6g，桔梗6g，苍白术各10g，生蒲黄(包)9g，石菖蒲15g，桂枝2g，红花6g，川芎9g，黄连3g，炙甘草6g。方中用石菖蒲、生蒲黄意在活血安神；桂枝配黄连构成交泰丸，交通心肾、养心安神；枳壳、桔梗，两药相配，一宣一降，宣通气机，增强理气之效，气行则血行。若寐差，烦躁不安，加龙骨、牡蛎等镇心安神之品；若心悸较重，加茯苓、远志、龙齿，三者合用，抗心律失常作用显著。

中期：证见心悸时发时止，胸闷胸痛，痛势彻背，气促痰多，心烦易怒，胃纳不振，口干且苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑结代。化瘀用桃红四物汤及其化裁的血府逐瘀汤、四物安神汤(《万病回春》)、十四友汤(《太平惠民和剂局方》)；化痰用二陈汤及其化裁而出的温胆汤、涤痰汤、导痰汤等。方中丹参、川芎、葛根活血化瘀，可缓解胸闷胸痛症状；苦参、夏枯草清心化痰，抗心律失常效显。若失眠甚者，加龙骨、牡蛎、琥珀等重镇降逆、宁心安神之品；若胸闷胸痛甚者，加瓜蒌、薤白、郁金等通阳泄浊、活血止痛；若头晕加石菖蒲、磁石；如血脂高者，加升麻、荷叶、姜黄、生蒲黄。

3常用对药

桂枝配甘草：桂枝配甘草是最原始的治疗心悸药对，《伤寒论》有桂枝甘草汤，用于“治发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。从发汗过多可以推知患者外亡其液，内虚其气，气液两伤，中空无倚，心下惕惕然不能自主，以叉手冒心来形容欲得按，是自求庇护之状。投以桂枝甘草补阳以缓急，生津而摄气。（本文由国学髓公众号整理校对编发）程应旄注云：“此方载还上焦之阳，使回旋于胸中。”一般认为，炙甘草汤是治疗心悸的主方，其实炙甘草汤亦本于此二味药，是治疗脉结代的要方。程知注解：“曰脉结代，心动悸，则是血虚而真气不相续也，故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴。”借二家注本对看，其意甚明朗。

麻黄配细辛、附子：心居阳位，为清旷之区，诸阳受气于胸中，心阳不振则血脉难畅，胸痹心痛即可发生，心悸肢厥亦常伴生。胸中阳气不布，水饮阴邪凝聚为害，附子、细辛秉雄壮之性，大有退阴回阳之力、起死回生之功。然则麻黄一味用于治疗心悸的争议，由来已尚。《医宗金鉴》半夏麻黄丸条下就说到“文必有错简”，《本经疏证》麻黄条下亦云：“心下悸一证，绝不见可用麻黄之踪迹，主以半夏麻黄丸，其义最难诠释。盖悸者水饮侵心，心气馁缩，固应半夏之治饮，然后以麻黄通心。不用桂枝者，桂枝仅能通心脉，唯麻黄能发舒心阳也。”固然心悸能治，务必认准心阳为阴邪所结这一病机，其时必有肢厥、唇绀、头晕、反应迟钝等症状发生，非此而误用麻黄，祸不旋踵。现代药理分析，麻黄内含麻黄碱，有松弛平滑肌、收缩血管、升高血压及兴奋中枢神经作用。其时脉多涩、沉、迟、结，症多血压偏低，面白肢厥，指端青紫，病理损害也多是窦房结及其周围组织病变造成之起搏和冲动传出障碍引起的心律失常和临床表现。

4典型病例

患者，男，65岁，2005年6月24日初诊。高血压、冠心病史10年，心功能不全，心功能Ⅲ级。自诉心慌1个月，清晨为甚，头部汗出，动则气促，神萎，寐差，舌胖，苔薄白，脉细，偶见结脉。心电图示：室性早博，心肌缺血。动态心电图示：室性早搏1393次，三联律8串。证属阳气不足，血脉不和。治以温阳活血。药用：熟附子5g，党参10g，茯苓30g，赤白芍各15g，生黄芪15g，苍白术各10g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，桂枝2g，黄连3g，陈皮6g，木香6g，合欢皮6g，远志9g，炙甘草5g。水煎服，每日1剂。服7剂后，心悸减轻，胸闷气促也见好转，精神略有振作，汗出减少，二便调，舌红，苔薄，脉结。守原法再进：生黄芪15g，党参10g，麦冬10g，五味子6g，熟附子3g，防风10g，酸枣仁15g，茯苓30g，龙齿15g，丹参15g，川芎15g，赤白芍各15g，黄连3g，甘松10g，黄柏5g，炙甘草5g。水煎服，每日1剂。服14剂后，患者自诉偶有心慌，精神、气短明显好转，舌红，苔薄，脉弦。心电图示：偶发室性早搏。原方去防风、黄柏，加升麻6g、柴胡6g，继服1个月，调理善后。

提示：转载请注明来源 “国学髓公众号”