胡希恕伤寒论学习笔记——148

148、伤寒五日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

这一条不好理解，需要鉴别诊断的地方很多，单独看每一个症状不能确定病机，只有综合分析才可以。

先说说传抄过程中的错误：“脉虽沉紧，不得为少阴病”应该是“脉虽沉细”，因为前面说的是“脉细者”、“脉沉亦在里也”，没有出现紧脉，并且少阴病的脉象应该是281条提到的“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。

还是先顺文演绎：

病家感受外邪五六天了，不舒服的脉证表现是：头上出汗，微微怕冷，手脚也凉，心下胃脘胀满，胃口差不想吃饭，大便硬排出有些困难，脉象是细的，此属于三阳病里面微微结滞的病证，一定是有表证有里证的，脉象还是沉的，也是说明有里证。汗出说明是三阳的疾病，如果完全是三阴结滞的疾病，不会有汗出这种外在的病症，是会完全在体内的，此时病家表现出来的头汗出、怕冷、心下满、不欲食、大便硬等是半表半里证。脉虽然是沉细的，这也不是少阴病，因为少阴病不会出汗，现在存在头部出汗，所以判定不是少阴病，治疗的话可以考虑用小柴胡汤。服用小柴胡汤了，病家的症状基本消除了，但还感觉不清爽，再排出大便就会完全痊愈。

我们再具体分析：

五六天的时间，按自然传变规律，应该是少阳疾病了。

头汗出、微恶寒——似乎是太阳病。

大便硬——多是阳明病：胃肠火热、燥矢停聚；也可能是太阴病：阴寒内盛，大肠不能蠕动，像是桂枝加大黄汤证、厚朴七物汤证等。

心下满，口不欲食——可能是太阴病：太阴之为病，腹满而吐，食不下；可能是阳明病：胃肠有燥矢停聚，腑气不能通降，所以胀满、吃不下；可能是少阳病：苦满、不欲食。

手足冷，脉沉细——似乎是少阴病。

病家的脉证表现确实有些复杂，所以就接着开始鉴别诊断了：

如果是三阴结滞的疾病或者少阴病，不会有汗出的病症。阴性结滞的话，气机都郁闭在体内了，不会出汗；虽然脉沉细，好像是少阴病，但少阴病是阴性的表虚证，也就是体表的津液亏虚了，也不会出汗的。因此这样就可以排出太阴病、少阴病等，那只能是三阳病了。

此时得出的结论：

头汗出、微恶寒——似乎是太阳病。

大便硬——多是阳明病。

心下满，口不欲食——可能是阳明病，可能是少阳病。

那么手足冷、脉沉细也就只能是阳证了。这种阳证就是气机阻碍不通，阳气郁闭住了，不能温煦，所以才冷，气都在身体内部了，所以脉才沉细，并且脉跳一定是有力的、不虚的。太阳病的脉是浮的，阳明病的脉是大的，因此可以判断这是少阳病，这实际是后面我们要学习四逆散证。

分析到这我们可以判定这就是少阳病了，少阳是半表半里层次，既可以影响到体表，也可以影响到体内，也就是出现类似于太阳病、阳明病的表现，尤其是大便硬，在后面的230条就是使用小柴胡汤来治疗不大便这个病的，由于少阳层次也就是半表半里的胸胁瘀滞不通，气机也就是津液都停聚在这里了，不能润养、通降胃肠，所以不大便，服用柴胡汤后津液得下、气机通畅，大便就恢复正常了。

所以这一条就是选择小柴胡汤来进行治疗，因为不是完全的方证相应，因此仲师说“可与小柴胡汤”，而不是“小柴胡汤主之”，服用小柴胡汤以后，再根据病证变化来巩固治疗。

这一条有几个可能的方剂变化：

如果不是心下满，而是心下拘急疼痛、呕而不能食，那得选择大柴胡汤治疗；

如果恶寒明显、身上汗出，得选择柴胡桂枝汤；

如果其他脉证不变，不是大便硬，而是大便溏，这是少阳瘀滞化火而下迫大肠，也得选择小柴胡汤；

如果有小便不利、口渴、没有水肿等，还得加上柴胡桂枝干姜汤；

这一条挺有意思的，建议多看几遍。

胡老说这一条可以考虑用小柴胡汤加大黄或者加调胃承气汤，我认为不用画蛇添足，还是直接用小柴胡汤，服用以后再根据脉证变化来调理即可。