【疑难攻坚】九旬老人脓毒症，阳明酸法三药除

医案

唐某，男，93岁

时间

2018-7-26   ICU查房

主诉

反复肉眼血尿2月余伴发热3天。

现病史

患者因反复肉眼血尿伴发热3天入院。入院后行吸氧、抗感染等治疗。现仍有发热、气促等症状。

刻下

不怕冷热，汗不多，肉眼血尿；无喷嚏流涕，口干，欲饮温，纳一般，食少；大便日2行，黄烂质，小便无频急，无灼热；无心慌，眠差易醒。

既往史

肺炎，脓毒症，泌尿系感染，慢性心衰，冠心病，COPD，肺心病，CKD4期，高血压；

查体

脉浮弦滑数，舌淡白嫩光，少苔，中根微腻，腹满，耳温额热，下肢轻水气，血络。

基础病机

表束，伤营

太阴伤血，血少，水饮

阳明里热，里结，外热

方药

肘后石膏散改汤：石膏二两，甘草二两，以浆送下。

服用方法

一剂药2小时内分两次服完；日两剂，若夜间仍发热则服第3剂。

药后反馈

服用2日后，体温降至正常范围，肉眼未见血尿，气促及精神疲倦明显改善。

思路辨析

恶热，身热，不恶寒，非常典型的阳明热。已经越过太阳的病位，病传到阳明里位，因此出现腹满、身灼热、不恶寒、口干、消水，一派阳明热证；阳明热证的方子很多，比如白虎汤，竹叶石膏汤等等；但此患者，血少，营血亏虚，并且夹杂水饮，如果用阳明苦寒法则，会伤血，并导致水饮增加。尿血是伤血，被阳明热灼伤导致，治阳明热即可。

所以，需要选既可以解阳明热，又可固护津血去水饮的方，我们选肘后石膏散。

方药分析

石膏为阳明病表之正药，可解肌发汗，清透邪热，散越除水；酸浆水为可滋津液，利小便，清虚热，调血分；因此用石膏配合酸浆水来护津解肌发表清热。此方量非常轻，相比白虎汤动则石膏1斤，此方只有石膏二两，生甘草二两，酸浆水60ml，阳明四法加酸药，药轻而效宏。

总结

阳明四法治阳明热，

那该如何选择四法呢？

如何运用酸药来巧治杂症呢？