【Know More】疝外科层面解剖专题
开篇导读
本期节目是疝外科解剖与TEP手术的专题，其中既包含了腹股沟局部解剖的深度解读，也针对TEP和全腹膜囊技术进行了详细介绍，接下来清咖与大家共同梳理一下本期节目。
王墨飞
内蒙古民族大学附属医院
普外科
留日博士、博士后，副教授、副主任医师，硕士研究生导师，全球后备卫生人才库成员，日本京都大学访问学者。现任日本金沢医科大学特任讲师；日本休克学会、外科手术学会会员。
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｜观点节选｜
疝外科胚层发育过程
1、外胚层（ectoderm）：中枢与外周神经系统，皮肤的表皮，部分感觉系统。
2、内胚层（endoderm）：消化道、呼吸道的上皮，消化腺、膀胱等上皮。
3、中胚层（mesoderm）：消化道、呼吸道、器官与体壁的结缔组织…
疝外科胚层发育过程
---轴旁中胚层 ---间介中胚层 ---侧板中胚层
1、体壁中胚层：腹侧和外侧体壁的骨骼、骨骼肌、结缔组织；胸膜、腹膜、心包膜的壁层 。
2、脏壁中胚层：消化管壁平滑肌组织、结缔组织；胸膜、腹膜、 心包膜的脏层 。
3、胚内体腔：胸腔、腹腔和心包腔。
中胚层发育结果
1、膜、筋膜：同一中胚层表面形成的包膜样致密纤维结缔组织，如腹膜前筋膜浅层、深层;
2、融合筋膜间隙：两层或同层不同部位之间互相贴附，中间隔由疏松纤维结缔组织的空间;
3、泌尿生殖层：由间介中胚层发育而来的脏器、结构及附属组织，如肾、输尿管、膀胱、输精管/精索血管；
TEP手术之两种不同入路
1、TEP经腹直肌前鞘法：患侧从腹直肌前鞘内侧缘向外侧缘扩展间隙，此种方法单侧较易操作，不方便进行对侧操作；
2、TEP正中法：由脐正中经脐下白线切开进入腹横肌与脐膀胱前筋膜之间，可以很大范围扩大Retzius间隙但对于比较瘦的患者极易造成腹膜破损；
TEP方法手术策略
1、第一步准确进入Retzius间隙，找到耻骨联合；
2、第二步沿耻骨联合找到Cooper韧带；
3、第三步延Cooper韧带外侧显露髂外动静脉；
4、第四步延髂外动静脉寻找腹壁下动静脉，在腹壁下动静脉外侧是脐膀胱前筋膜与腹横筋膜融合形成的Reitzus 间隙和 Borgros 间隙，以此为界分离找到腹膜反折；
5、第五步拉起腹膜反折回纳疝囊；
｜师兄推荐｜
发布期刊：Frontiers in Surgery | Visceral Surgery
｜友说观点｜
师兄观点
董泾青
广州市红十字会医院
普外科
观点列举
1、弓状线并不是断掉，有些人是逐渐变薄，有些人则非常厚直至内环口，因人而异；
2、年轻医生成长的捷径可以通过复盘手术视频、讲解手术视频、讲课、翻译来实现；
3、不建议从髂外动静脉寻找腹壁下血管；
4、不建议将腹膜前筋膜分为两层，这样有利于手术化繁为简；
师兄观点
蒋会勇
东北国际医院
普外科
观点列举
1、想了解层面解剖必须从组织胚胎学角度出发才能研究出其真正的来源；
2、人体是一个C型结构而不是同心圆结构；
3、弓状线以下后鞘是逐渐衰减的而并非忽然消失的；
4、关于腹横筋膜的理解：其不是内衬于腹壁的，不要理解成是一个平面结构而是要将其理解成一个立体结构；
师兄观点
孟相真
中国医科大学附属盛
疝和腹壁外科
观点列举
1、TEP入路腹直肌后鞘前方打开腹膜前间隙浅层，直接进入并向两侧游离，这个层面几乎无血管且结缔组织更疏松，而且做双侧疝操作更简单；
2、建立Retzius间隙后向外侧扩展其上方就是腹壁下血管，无需暴露腹壁下血管，直接切开腹横筋膜浅层向外侧就很容易进到Bogros间隙；
3、疝手术中更习惯采用电刀锐性分离，间隙正确的情况下很少发生术后血清肿的情况；
师兄观点
吴卫东
上海交通大学附属第一人民医院 普外科
观点列举
1、白线后方有很多奇妙的结构，不仅是向两侧分离方便，更重要的是发现后鞘下方还有一层板状结构，与胚胎学结合起来应该解释侧方三层扁肌，腹外斜肌构成了前鞘，腹内斜肌构成了后鞘而腹横肌移行成腹横筋膜；
2、3孔法首先切开腹横筋膜进入腹膜前筋膜间隙然后向下这时腹横筋膜在天花板上而单孔法是整体平面向下扫，腹横筋膜则留在了地板上；
3、外科医生对膜的认识不一致主要与手术入路方式不同有关；
师兄观点
张坤杰
河南中医药大学第一附属医院 普外科
观点列举
1、TAS入路 单纯腹膜外入路的手术方式是目前感觉较好的术式目前正在深入探讨；
2、TVS手术是走在后鞘后腹膜外间隙的；
师兄观点
余仙
重庆大学附属肿瘤医院
胃肠肿瘤中心
观点列举
1、年轻医生应该从最开始学习就从筋膜解剖开始理解；
2、筋膜与膜是有连续性的；
3、TEP手术在腹膜与腹横前筋膜深页来完成最好；
师兄观点
张一忠
宁波医学院附属医院
胃肠、疝与腹壁外科
观点列举
1、弓状线以上的层次是不一样的，腹膜与后鞘之间没有间隙；
2、胚胎解剖结构与成人解剖结构很多都不能仅停留在理论上，还需要通过手术实践论证；
3、后鞘后与后鞘前入路与白线切开方向有关；
4、单孔后鞘后入路的视角，脏平面与壁平面不存在转换；
师兄观点
秦昌富
北京朝阳医院
疝和腹壁外科
观点列举
1、膜解剖的理解需从结构决定功能与结构溯源两大方面考虑；
2、血清肿的预防要从其来源着手如：手术渗出、组织损伤、淋巴液漏出等；
｜TopTeam｜
TopTeam会整理某项技术开展较为成熟的中心并进行展示，也欢迎更多的优秀治疗团队报名认证并入驻展示！
内蒙古民族大学附属医院
甲乳疝疾病诊疗中心
甲状腺外科处于国内相对领先水平，手术彻底合理，并发症极低。在内蒙古自治区率先开展甲状腺微创美容手术，颈部无疤，保护隐私。
乳腺外科在乳腺常见疾病的诊治规范，个体化综合治疗疗效好，治愈率高，并发症低，乳腺微创和重建逐步开展。
疝与腹壁外科实行两条腿走路（开放或腔镜微创），可完成腹股沟疝和切口疝、脐疝、造口旁疝、食道裂孔疝手术。
中山大学附属第六医院
胃肠、疝与腹壁外科
胃肠、疝与腹壁外科是国家重点学科-中山大学普通外科的组成部分，也是中山六院通过引进和建设的特色鲜明的重点专科。学科带头陈双教授为国内著名的外科专家，胃肠、疝与腹壁外科主要以胃、结、直肠的良恶性肿瘤和疝及腹壁各种缺损为治疗对象，擅常胃癌根治术、全胃切除、胰十二指肠切除术、全直肠系膜切除术、全结肠切除及保留肛门的各种直肠癌根治等常规和微创手术。擅常腹股沟疝、切口疝、造口旁疝及各类腹壁疾患的治疗，尤其是腹腔镜微创手术。该科室是全国各类疝外科治疗的培训基地。
广州市红十字会医院
普通外科
普通外科是广东医院最强科室、广州市红十字会医院“十三五重点发展科室”之一，是广东省较早开展腹腔镜手术的单位之一，是“广东肝胆胰肿瘤个体化诊治联盟”牵头单位，形成了“微创外科技术”和“中西医结合治疗”两大特色。是广东省中西医结合普通外科微创分会、广州市医师协会普通外科分会和微创分会主委单位。开放病床100多张，设为普外一区：肝胆胰甲状腺外科，专科组为：甲状腺外科、周围血管外科；普外二区：胃肠肛肠肿瘤外科，专科组为：胃肠外科、肿瘤外科、肛肠外科和小儿外腹壁疝外科等亚专科组。每年住院治疗各类普通外科病人4000多人次，其中手术操作病人2900余次。
中国医科大学附属盛
普通外科
普通外科2012年成为国家临床重点专科建设项目单位。科室现有医护人员320人，其中医生113人，护士207人，高级职称占43%，中级职称占42%，初级职称15%；医学博士81%，医学硕士19%.目前已形成了第一普通外科 胰腺、甲状腺外科病房；第二普通外科 胆道、整形美容外科病房；第三普通外科 胃肠、营养、减肥外科病房；第四普通外科 结直肠肿瘤外科病房；第五普通外科 肝胆脾外科病房；第六普通外科 胆道、血管外科病房；第七普通外科 乳腺外科病房；第八普通外科 结直肠、肛门病外科病房；第九普通外科 胰腺、乳腺外科病房；第十普通外科病房；第十一普通外科 结直肠、疝微创外科病房11个构建完善的普通外科独立专业病房，开放床位479张，年手术量达14000余例。
首都医科大学附属北京朝阳医院
疝和腹壁外科
首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科是国内较早成立的疝和腹壁外科专业独立的一级科室，在亚太疝协会候任主席、中国医师协会疝和腹壁外科医师委员会主任委员、著名疝和腹壁外科专家陈杰教授带领下的疝外科专业团队不断发展，目前科室是首都医科大学博士学位和硕士学位授予点，有26名医生、60张疑难杂症专业病床，院本部及西院均开设了腹股沟疝日间手术病床。经过二十余年的努力，疝外科开创了“局麻下腹股沟疝无张力修补手术”与“腹外疝个体化治疗”的品牌，也广泛开展了先进的微创腹腔镜疝修补手术，积累了近万台各种复杂、疑难疝和腹壁疾病的治疗经验。北京朝阳医院疝和腹壁外科已成为具备实力和影响力的疝外科专业团队。从1998年初至2019年底，我们共开展各种无张力疝修补手术6万余例，其中腹股沟疝5万余例，切口疝、造口旁疝等腹壁疝1万余例，术后随访最长时间达20年。
上海交通大学附属第一人民医院
普外科
国家临床重点专科国家卫生部腹腔镜培训基地上海市器官移植中心上海市肝脏移植质控中心普外临床医学中心（普外科）创建于1952年，由我国著名的外科学家任廷桂教授(卫技一等1级）创立。经过60多年的辛勤耕耘，在任廷桂、李宝华、周惠清、彭志海等几代学科带头人的带领下，普外科已经发展成为融医疗、教学、科研为一体的国内极富盛名的学科之一，是上海交通大学硕士、博士学位授予点和博士后流动站，已成为国家级临床重点专科、“211”三期建设项目、国家卫生部腹腔镜诊疗技术培训基地、上海市器官移植临床医学中心、上海市肝脏移植质控中心挂靠单位、国家普外科专科医师培训基地、上海交通大学胰腺癌诊治中心。目前，普外科已形成3个特色亚学科:肝胆胰外科、胃肠外科、乳腺甲状腺血管外科。各专科形成鲜明特色，在国内外处于学科领先水平。分南北两部拥有5个病区，243 张床位。在编医生53人，技师2人,正高职称18人,副高职称21人，具有博士学位42人,海外留学经历12人,博士生导师6名，硕士生导师12名。
河南中医药大学第一附属医院
普外科一区
普外科一区是河南中医药大学第一附属医院建院之初成立的科室，至今已有60多年的历史，经过几代外科人的努力，已发展成医疗、教学、科研、保健为一体的现代化临床科室。主要从事甲状腺、肝胆、胰腺、胃肠、乳腺及各种疝等外科疾病的手术与非手术治疗和科学研究。特别是近年来腹腔镜微创技术的发展，普外科手术的操作更精准、微创，很大程度的提高了治疗效果，明显减少了病人的痛苦。结合中医药的传统优势，使很多疾病得到了彻底的治疗，缩短了病程。我们仍不断努力，继承和创新，更好的为广大患者服务。科室现有医护人员30余名，其中高级专业技术人员6名，中级专业技术人员12名，硕士研究生以上学历者10人，硕士研究生导师2名。
宁波大学医学院附属医院
胃肠、疝与腹壁外科
本科室拥有二十余人的高素质医护队伍,现有主任医师3名，副主任医师5名，主治医师1名，住院医师1名,其中包括硕士导师1名，硕士3名,是优质护理病区。具有多学科综合团队治疗肿瘤的先进理念，努力贯彻以病人为中心，结合医疗、教学、科研为一体，在救治了大批肿瘤病人的同时，医疗业务水平获得了长足的进步和提高。主要从事胃、大肠、小肠恶性肿瘤的规范化手术治疗，尤其对胃癌、肠癌的微创手术颇具特色。2017年以来开展经脐单孔全腹膜外疝修补术，该术式只有一个位于脐孔旁的微小切口，疼痛轻、恢复快，该项业务目前国内领先。