ARDS的漏诊或延迟诊断

ARDS的漏诊或延迟诊断

2021-08-15我有一支去甲肾原创：慢慢学重症

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）经常被漏诊或延迟诊断，比例甚至可以高达66%。漏诊或延迟诊断会导致ARDS患者不能接受针对性治疗，从而引起不良后果。及时且准确的诊断出ARDS可能会引起以下治疗改变：1.想方设法阻止肺部损伤恶化；2.保护性肺通气；3.严格液体管理；4.挽救性治疗措施如俯卧位。上述方法会改善ARDS患者的预后。

1.ARDS基础

ARDS是以低氧血症为特征的急性起病的呼吸衰竭。病理基础是各种原因引起的肺泡-毛细血管损伤，肺泡通透性增加，肺泡表面活性物质破坏，透明膜形成和肺泡塌陷，肺顺应性降低、通气血流比失调和肺内分流增加，从而导致进行性低氧血症和呼吸窘迫，病死率高达30-40%。

ARDS的分期

ARDS的病理可以分为三期，也即是：

1.渗出期：毛细血管内皮细胞和I型上皮细胞受损，在发病后24-96小时开始出现，这种病理改变会引起肺水肿。

2.增生期：在发病3-7天出现，主要是II型上皮细胞大量增生，这会导致肺泡膜增厚。

3.纤维化期：在发病36小时后出现，7-10天的时候增生明显，可以迁延至3-4周，最终引起肺容积明显减少。肺泡管纤维化是晚期ARDS的典型病理改变。

ARDS具有不均一性，而且是其特征性、标志性的病理变化，包括：病变部位不均一、病理过程不均一、病理改变不均一。

ARDS这些病理改变，最终会引起：肺容积减少、顺应性下降、通气/血流比例失调、二氧化碳清除减少、肺循环改变（包括肺毛细血管通透性增加和肺动脉高压）。

2.ARDS漏诊的后果

漏诊或延迟诊断ARDS的后果：

1.无法及时使用保护性肺通气策略（低潮气量策略）；

2.不能及时滴定PEEP，选择合适的PEEP，从而没有进行有效的肺复张；

3.降低了挽救性治疗策略诸如俯卧位通气、ECMO、肌松药的比例。

以上提到的治疗措施能够改善ARDS患者的预后，是ARDS治疗的重要组成部分。延迟诊断或漏诊会引起上述治疗的缺失。

3.为何会漏诊或延迟诊断？

ARDS目前采用柏林标准，具体见下：

从表上可以看出，ARDS的标准有很多条，操作起来其实不是非常容易。

首先，一些轻症病人并不会进行血气分析检查，从而无法计算氧合指数。即便是测量了氧分压，但患者的吸入氧浓度计算起来也很复杂。比如鼻导管吸氧的时候，采用经验性公式来计算吸入氧浓度在呼吸窘迫的时候并不准确。

其次，胸片的检查不是准确，而且同一个影像学结果，不同的人看了，会有不同的结论；至于CT检查，鉴于患者疾病的严重程度，往往无法对其进行转运，从而无法获得CT检查结果。

第三，在严重程度分类上，无创通气患者如果氧合指数低于200，该如何对他进行划分呢？

第四，危重病人可能会有一些基础疾病，这时候其基础氧合就不同于正常人，其氧合指数本来就会降低，如此一来，氧合指数的标准就无法通用。

图示：ARDS诊断疑点

4.如何改进

1.在落后地区或资源匮乏地区，如果无法获得氧分压，那么可以使用氧饱和度进行替代，计算SpO2/FiO2指数，摸索出这一指数和氧合指数的对应关系，出具适合当地的ARDS标准。

2.对于所有机械通气患者，在进行氧合指数计算的时候，可以限定吸入氧浓度（比如限定吸入纯氧），从而减少误差。

3.对于影像学标准来讲，推荐使用CT，而不是X线。如果患者无法转移至CT室，那么推荐进行超声检查。超声可以明确肺部有无胸腔积液、肺水肿情况，同时可以查看心脏指标比如射血分数、下腔静脉变异度，从而明确有无心源性因素或液体过负荷。

4.所有的临床医生，都应当积极学习ARDS的相关知识，将其概念深刻于脑海中，努力创造条件，明确诊断出ARDS并对其进行分级，从而进行合理的治疗。

仅供医学人士参考