经验积累(2019.6.8)：这样的磨玻璃结节，你能诊断吗？
从接触肺结节以来，我们一直致力于肺结节准确的影像诊断，不断复习临床碰到的肺结节，手术前后仔细对比，找到其之所以为恶性与之所以为良性的特点为，并加以总结，所以近年来，我们手术的病病例，恶性比例达到约90%，而且也从病例分析中积累了丰富的经验，去年还受邀在专业的影像专业平台<放射沙龙>进行了网络直播讲课(点击链接：叶建明完成在＜放射沙龙＞平台系列网络直播授课)，听者达近2.5万人!目前全国各地也经常有同道通过网络来咨询肺结节。但是临床的真实情况总是比理论更精彩，也更容易有意外，正是不断碰到的特殊病例让我们得以不断修正自己观点，也充实自己的积累。近期碰到的这个病例就比较特别，特别与你分享：
金华的庄某，今年已经75岁，前些天在内科住院治疗，检查胸部CT时发现他的左肺下叶有一结节，图像如下：
可见左下叶背段有一结节，瘤肺边界相对较清，需要考虑肿瘤的可能。请我会诊后，我建议查下靶扫描，这样细节方面看的更清楚。所以做了靶扫描后的结果如下：
从影像上看，是较为典型的混合磨玻璃结节，并且已经偏向实性，瘤肺边界清楚，其内密度不均匀，也有血管伸入病灶。个人以为是比较典型的浸润性腺癌，因为实性成分明显，所以不宜久等，建议庄某手术治疗。我的想法是：一来这病灶基本上应该有8成的把握是肺癌；二来结节在下叶背段比较靠边缘的部位，手术时可以先局部切除，送病检，真若是良性，损伤也不大，同时兼具诊断与治疗的作用，也是划算的。庄某与家属商议后同意了我的建议，遂转来胸外科，经过必要的术前准备后进行了手术。采取的是“单孔胸腔镜下左肺下叶部分切除(备肺叶切除及淋巴结清扫)”。先局部切除，快速切片若确定为恶性，就接下去行肺叶切除并清扫淋巴结。下面是局部切除的标本：
术中我的感觉还是基本上应该是恶性的，但手感上似乎病灶不是特别硬，有一点点弹性的感觉，心中闪过一丝万一也可能会良性的念头。但我们仍然在等待快速切片的过程中，完成了下肺静脉、下肺动脉的游离以及部分淋巴结的采样，只待电话报来是恶性，就可以直接上钉离断血管，并切下肺叶。
等来的结果却是：肉芽肿性炎，首先考虑结核!
真是意外呀!结束手术，庄某回到病房，术后恢复顺利。今天石蜡病理回报：隐球菌性肉芽肿。
隐球菌性肉芽肿怎么会这样？我找了以前经历的隐球菌的病例，来看看它们的影像学表现：
可见隐球菌性肺结节的常见表现应该是偏实性的结节，边缘有晕或稍模糊，相对是圆形或类圆形，病灶也比较小，其内密度相对较为均匀。我曾经总：
今天的这例显然是个例外!
所以临床医生比较有意思的一点，也是总有新的东西等着你，有意外、有惊喜、有成长!