病例AB选（2020.5.27）：两肺多达29处结节，还心脏换过瓣，要不要手术？

金华的丁某，今年64岁，她于约15年前因为风湿性心脏病开过心脏二尖瓣置换手术，当时也是我主管的，术后一直在门诊定期复查凝血功能及配药。今年初因为心功能欠佳住院检查及治疗，当时查胸部CT发现左肺上叶磨玻璃影，以下是其图像：

可见是左肺上叶混合磨玻璃影，边缘似略感模糊，轮廓相对较为清楚，中间有部分实性成份。当时我们觉得肿瘤可能性大，但毕竟第一次发现，予以先抗炎治疗，并嘱过2-3个月复查。后来于4月份复查了CT，发现病灶还在，而且薄层扫描发现两肺多发磨玻璃结节明显可见确切为结节的达29处，原来左上叶所见的为主病灶！以下是其薄层扫描的图像：

以上各图分别标示了两肺的29处结节，其中左上主病灶标记为7号病灶，其余的都在1厘米以下，多数为2-4毫米之间，且除1号和7号以外都是纯磨玻璃结节。

怎么处理？

都外科手术切除显然是不可能的，也绝非必要。随访？不用管它？感觉心里也不踏实，毕竟主病灶有3厘米，且为混合磨玻璃结节。若需要处理，她的心功能、肺功能吃不吃的消，风险如何？敢不敢做？

上图示患者心脏巨大，胸心比率达约80%

上两图示显著扩大的左心房以及如此增宽的肺静脉

上图示外院肺功能检查示：轻度限制性勇气功能障碍，换气功能中度下降

上图示二尖瓣人工瓣位置、形态、回声、功能未见明显异常

我的想法是这样：

关于诊断：患者持续存在的左上叶混合磨玻璃结节，轮廓较为清楚，叶间胸膜轻度牵拉凹陷，抗炎治疗无好转，考虑浸润性腺癌可能性大。其余纯磨玻璃结节也考虑为腺瘤样不典型增生或原位腺癌可能性大。

关于是否外科干预：因为主病灶与其他病灶大小形态都相差甚大，纯磨玻璃结节不需干预，也无法完全由外科解决。但达3厘米的混合磨玻璃结节，考虑浸润性腺癌，若不切除，可能在较短年限内进展并转移，从而危及患者生命。若予以切除7号病灶有利于防止近年内肿瘤的进展或出现转移（目前已经转移的可能性小）。此外取得病理依据，也可再行基因检测，以为后续的治疗提供依据。个人倾向予以手术干预。

关于手术方式：反正两肺多达29处，手术不求所谓的肺叶切除+淋巴结清扫根治。鉴于7号病灶的位置，估计可以行楔形切除。此外其目前心功能情况虽尚可，肺功能也过的去，但基础疾病摆在那，肺叶切除也不合适。

各位老师，你们怎么看这个病例？

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