病例分享(2020.3.25)：同叶多发结节，手术时不全部切光的那点心思!
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随着检查发现肺结节的增多，多发磨玻璃结节变为很常见的一种情况，在我们近年手术的病人中，统计发现多发结节占到近10%。业内对于肺多发结节是否手术干预及采取何种手术方案比较一致的意见是：
1.肺多发结节的手术要慎重；
2.是否手术主要依主病灶而定；
3.如果依主病灶情况需手术，应尽量一次性切除所有结节；
4.同等情况下，如果单发病灶需肺叶切除，多发时可选妥协性选择亚肺叶切除及楔形切除。
所以又依病灶是否分布在不同叶或不同侧肺有以下较为统一的意见：
1.主次病灶在同一叶，优选肺叶切除；
2.主次病灶在同侧不同叶，视结节大小、形态、密度等综合考虑，主病灶可以肺叶、肺段或楔形切除，次病灶尽量避免行肺叶切除，可以考虑肺段切除或楔形切除；
3.病灶在不同侧，分期肺叶切除，或肺段切除或同期楔形切除，尽量避免双侧均肺叶切除。
但最近我们完成的一例右肺上叶多发结节的病人，却没有按照上述的原则进行手术，他的多发结节都在右上叶，有10来处，但我们为其施行了“单孔胸腔镜下右肺上叶后段切除及淋巴结采样术”。这是为什么呢？难道为了下次再给他开一刀？来看看我们的分析与思考：
患者，某男，今年70岁，是我们医院的退休职工，退休前是某临床科室的主任。他在我们单位组织体检中于2018年发现右肺上叶磨玻璃结节，后来于2019年复查时仍持续存在。所以去年底找我给他看看片子，要不要手术，还是继续观察随访。下面是其2018年6月、2019年7月及12月检查的三次平扫CT的图像：
可见病灶大小没有显著变化，但似乎局部密度略有增加，最早几乎就是纯磨玻璃，现在部分区域有点状实性密度，也可以认为是混合磨玻璃，而且病灶达1.3厘米许。靶扫描之后针对此病灶我们来看：
可见靶扫描后明显还是有实性成分的，最大径也有约1.6厘米，应该要外科干预处理了的。另外，我还觉得，同事年纪已经70岁，而此病灶从影像上来看，基本可以确定是早期肺癌，较之前还略有进展，如果继续观察随访2-3年，明显进展后再手术，还不如现在就手术，因为年纪越大，对手术的耐受性应该越差。同事觉得我言之有理，决定还是手术切除为好。本来是想过年期间来手术的，后来由于新冠肺炎的疫情又耽搁了，近日疫情相对好转，所以便来住院。
真的住进来后，手术怎么做？切多少肺？细节如何把握？这是个问题！我们来看他的靶扫描图像，发现除了后段这处主病灶外，还有其他许多淡磨玻璃结节，数了数一共有10来处，下面是其靶扫描的图像，并将另外的次要病灶都标记出来了：
除了主病灶以外，其他都要么非常淡，要么非常小的纯磨玻璃结节。但可能倒是基本上都是不典型增生或原位腺癌等腺癌范畴里面的东西。那么手术最主要有两种方案可选：
1.右肺上叶切除：可一次性解决目前所查出来的所有病灶，但肺功能有一定影响；
2.只处理主病灶，切除右肺上叶后段，在其同段内的一并切除，位于前段与尖段的病灶暂不去管它。这样肺功能影响小，但仍遗留部分小病灶在里面，日后仍有再次手术的可能性。
怎么选？年前同事问我的时候，我当时是倾向行右肺上叶切除，因为是多发结节，又刚好集中在同一叶，反正已经做手术了，一次就解决所有结节是理想的，也符合多发结节的处理原则。实际上大多数情况下绝大部分医生也都是这么干的，毕竟指南或规范就是这么建议的。我们以前曾经碰到的病例，特别是早期做肺结节的时候，也是这样按这样的原则。但最主要是随着日常工作中碰到的多原发早期肺癌(以磨玻璃表现为主的肺结节)越来越多，占这么高的比例，让我对该原则产生了怀疑。觉得治疗原则应该更加个体化、个性化一些。说实话，即使主病灶也才1.6厘米，实性成分虽有，但占比小，虽然术后病理很可能是浸润性腺癌，但一般术可能还是贴壁生长型，临床从来没有这样的病灶发现转移的。切除肺叶与切除肺实际效果一样。如果没有其他次病灶，切除肺叶，心里还真有点不舍，毕竟除了主病灶外，其他结节都太小了，切除整叶肺有些可惜。这次真住进来要手术了，这个问题又困扰了我好久，日夜想着，到底怎样更好？我也如实把利弊都与同事说明，请他自己定夺。但同事不是外科医生，也不是呼吸科医生，其实他也没办法抉择。他说“反正就听你的，你帮忙决定来就行”。这担子重呀！我也问了上级医院的老师、教授，主要意见也是看病人自己怎么选。这样，最终的选择还是落在我身上。我列了一张表格，将不同的利弊直观的列出来：
这样，感觉有些一目了然点。我反复思考许久，最后倾向于这次只做后段切除，解决主病灶！基于以下原因：1.其他病灶目前都还很小或密度非常淡，真要发展到需要外科干预时间可能会挺长久，就如表格下方预估的也许得10多年；2.对于年纪已经70岁的老人来说，维护更好的肺功能，术后生活质量更高，若行肺叶切除，虽然吃的消，但可能活动耐力受到限制；3.同事还合并存在冠心病，几年前还放过支架，3个月前复查冠脉CT其他血管也存在病变，不过平时无心绞痛症状。更小的手术创伤，围手术期风险也小一些。下面是其冠脉CT检查的结果：
我的想法是，如果患者年轻，比如50岁以内，同样如果右上叶多发结节，其中的主病灶需要手术，那么情况就不一样，我会建议行肺叶切除。因为目前的次病灶，如果在10年左右进展到需要外科干预的程度，那么到时候病人才60来岁，甚至20年才进展到需要外科干预的程度，也才70岁，也就是说二次手术基本不可避免（不考虑医学发展，攻克早期肺癌而不需要手术治疗）。那么还不如目前就一次解决所有结节，其他肺再发结节毕竟不是必然的，或许以后根本不需要因其他肺叶新发结节再开一刀呢！
我想这也是个体化治疗的要旨吧？虽然不太符合目前的原则与规范，但却是真正从病人具体情况分析，全心全意为病人考虑如何更有利！
把病人当亲人，不是一句空话，也不是一句口号，而是要用心用情去判断、去建议、去选择！
临床处理的决策过程是费心费神，而且纠结的。但同事的手术并不麻烦，前几天我们为其进行了右上叶后段切除并行淋巴结采样，下面是其大体标本，显示主病灶：
因为术中病理不影响手术方式，我们就没有送快速切片，今天咨询病理科，术后病理结果：右上叶后段浸润性腺癌(贴壁生长型)，找到另一灶，为微浸润性腺癌(贴壁生长型)。