“脑淀粉样发作”3例临床及影像分析
淀粉样发作(amyloid spells)亦称短暂性局灶性神经症状发作(transient focal neurological episodes，TFNE)，常表现为自肢体远端向近端发展(尤以从手指向上肢近端蔓延多见)的播散性感觉异常，临床多表现为反复、短暂、刻板样发作[1]；近年发现其作为脑淀粉样血管病的一种特征性表现，与影像学上所示的皮层表面含铁血黄素沉着(cortical superficialsiderosis，cSS)或孤立皮层蛛网膜下腔出血(convexitysubarachnoid hemorrhage，cSAH)相关，且可预测未来致命性脑叶出血风险[2]。此外，由于此类患者临床极易误诊为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)而给予抗栓药物，反而增加病程后期致命性脑叶出血风险。因此，早期及时识别对于进一步的治疗决策非常关键。本文报道3例表现为淀粉样发作患者，结合其临床诊治及转归情况进行分析。
1对象和方法
回顾性分析我院连续3例(2016年4月至2016年12月)临床表现为淀粉样发作，影像学提示对侧半球cSAH，依据Boston标准[3]诊断为很可能的脑淀粉样血管病(probable cerebral amyloidangiopathy，CAA)的患者资料；分析其临床表现、影像学特征和脑电图特点及治疗预后情况(表1)。
2结果
本组3例均为老年患者；既往均存在长期高血压病史，且发病前血压控制不良，短期内波动明显；均呈急性起病、反复发作刻板样症状；例1表现为发作性自左手开始向近端蔓延的感觉症状；例2表现为发作性言语不能和右手活动不灵。例3表现发作性右上肢麻木、无力。3例发作性症状均于数分钟内自行缓解，缓解期查体无神经系统体征，发作最频繁时4次/d。患者对控制血压和抗癫痫药(例1和例2)治疗反应良好。
颅脑影像：3例头影像学均提示cSAH：例1和2急性期和亚急性期头颅CT均可见患肢对侧额叶脑沟内条形高密度影(图1A，图2A、2B)，3例患者Flair序列显示相应脑沟条形高信号(图1D，图2D、2E，图3B)，为临床发作责任病灶；T2*-GRE序列：多发脑叶皮层微出血及皮层表面含铁血黄素沉着(图1E、1F，图2F，图3C、3F)。此外，MRI同时发现多发腔隙和脑白质高信号等脑小血管病影像学标志物(图1D，图2D，图3B、3E)。同时，CT血管造影(CTA，图1B1、1B2)或磁共振血管造影(MRA，图2C1、2C2)未发现可解释发作的大血管狭窄，例1和例2行磁共振静脉成像(MRV，图1C1、1C2)检查未发现皮层静脉异常病变，不支持皮层静脉血栓。
脑电监测：例1和例2行脑电监测，均表现为病灶局部周围慢波，例1可见局部癫痫样异常放电。
治疗反应及随访：3例均于急诊第一时间疑诊CAA可能，给予严格控制血压治疗，2例及时停止病前长期服用的抗栓治疗，同时给予抗癫痫治疗，患者临床发作停止，病情均控制良好；例1因2个月后自行减量降压药和停用抗癫痫药物，血压升高，症状再发，恢复治疗后发作终止，继续随访未再发。例2随访半年患者未出现cSAH再发或症状性脑叶出血。例3经严格控制血压，症状好转，未应用抗癫痫药物。
表13例短暂性局灶性神经症状发作患者临床资料汇总
3讨论
CAA是一类老年人群常见的脑小血管病，以皮层及软脑膜小血管管壁进行性β淀粉样物质沉积为病理特征[1，4]；临床常见表现为自发性症状性脑叶出血或认知损害[5]；随着影像学的进步，在既往经典的影像学表现(脑出血和脑叶微出血)之外，更多CAA相关的影像学标志物被识别(如cSS、cSAH、皮层微梗死等)，并发现其与临床存在相关性[6，7]。其中，cSAH或cSS导致的TFNE，作为CAA患者特征性症状之一，越来越引起关注[1，4]。Greenberg等[4]早期描述的7例无脑叶出血的CAA患者中，4例表现为TFNE；一项多中心队列研究显示，CAA患者14.5%(25/172)表现为TFNE[8]。TFNE是一种反复发作、形式刻板、短暂的(≤30min)刺激(“阳”)性或缺失(“阴”)性神经系统症状[9]。其最经典发作形式为沿解剖部位在体表连续播散性的皮层症状(如感觉异常)、类似偏头痛先兆样表现和痫性发作样的局部运动症状等[1]。为了排除症状性脑叶出血灶对淀粉样发作的可能影响，Ni等[1]对90例无症状性脑叶出血的疑似CAA患者研究发现，41例(46%)影像学可见cSS和(或)cSAH，且存在上述影像改变患者中TFNE发生率更高；且TFNE与急性cSAH直接相关，而与cSS无关；提示老年患者如临床表现淀粉样发作，影像学表现cSAH时，需高度怀疑CAA可能[1，10]。本组3例症状上均表现反复刻板的皮层发作症状，结合影像学提示对侧运动皮层附近相应脑沟内cSAH的表现，支持很可能的CAA诊断。
临床上，TFNE需要与以下疾病进行鉴别：首先需要鉴别TIA[11]，两者均呈短暂发作性神经系统症状；但TIA表现形式无TFNE特征性的皮层播散性分布特征，且一般反复刻板发作的TIA多数存在责任病灶区域相关的供血血管狭窄，甚至影像学可见相应区域脑梗死；及时行包括CT、MRI-T2-Flair和GRE-T2*(或SWI)序列等在内的头颅影像学检查，有助鉴别。其次，TFNE要与偏头痛先兆、局灶癫痫发作区分，上述影像学和其他脑小血管病影像学标志物(如腔隙、新近发生的腔梗、血管周围间隙、白质高信号及脑萎缩等)可资鉴别[1]。有关cSAH的病因鉴别，中青年(≤60岁)中常见病因为可逆性脑血管收缩综合征、静脉系统疾病或硬膜下血肿[12，13，14]；但老年患者表现为局限于单一脑沟内SAH，CAA为最常见病因；本组3例均老年发病，MRV静脉显影良好，不支持皮层静脉血栓形成，且无外伤或肿瘤等因素，同时合并存在多种其他小血管病影像学标志物(图1D、2E和3E)，支持CAA诊断。
部分患者抗癫痫药可中止TFNE发作，推测其可能与局灶性部分性癫痫发作或皮层播散性抑制相关[15]。本组3例病初均连续多次刻板样症状发作，例1脑电监测提示右额颞局灶慢波异常，存在右额为著癫痫样异常放电，病例2可见局部慢波；应用抗癫痫药物治疗后均好转，同样支持癫痫样发作或皮层播散抑制是其可能的机制的理论。但Ni等[1]、Charidimou等[8]分别观察15例和5例TFNE，发作期和发作间期脑电监测均未见癫痫样放电，但部分可见同侧半球不伴有波幅改变的间歇性局灶性慢波(6/15)及广泛低波幅改变(1/15)[1]，提示确切机制尚需进一步研究。
图1短暂性局灶性神经症状发作(病例1)头颅影像：急性期(A-E)和3个月后(F)
图2短暂性局灶性神经症状发作(病例2)头颅影像：发病当天(A)及发病第5天(B~F)
图3短暂性局灶性神经症状发作(病例2)发病第2天头颅MRI影像
参考文献（略）