猎人弓综合征致小脑梗死一例

猎人弓综合征(bow hunter’s syndrome，BHS)又称旋转性椎动脉闭塞综合征，由Sorensen于1978年描述1位猎人转头射箭致Wallenberg综合征时首次提出。目前仅限于少量病例报道及部分小样本研究。现将我院收治的1例BHS患者报道如下。

临床资料患者男性，37岁，某物流公司搬运工人，从事搬运工作10余年。因“头晕伴恶心呕吐5d”于2010年1月15日入院。患者入院前5d凌晨3点睡醒转头时突发头晕，头晕时视物旋转，左侧卧位时明显，数分钟后出现呕吐，自诉味苦，为胃内容物；同时伴有头颈痛及心慌等不适。至我院急诊就诊，当时神经系统体检未见异常，行头颅CT、心电图、血常规均未见明显异常，予以“倍他司汀”等对症治疗后症状稍有好转，遂回家休息。患者回家后仍感头晕，不能左侧卧位，于2010年1月15日再次来我院就诊。追问病史，患者此次发病l周前在浴室洗澡时曾有一过性眩晕，伴恶心，持续约15min后恢复。体检：血压127/79mmHg(1mmHg=0.133kPa)，意识清楚，语言流利，双眼向左、右视均可见水平细微震颤，双侧深浅感觉及共济体检均未见明显异常。既往否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史，否认吸烟、饮酒等不良生活嗜好。入院后行血常规、血清同型半胱氨酸、生化、血糖(空腹、餐后2h及糖化血红蛋白)、血脂分析(低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇)、自身抗体、免疫全套、红细胞沉降率、风湿全套、肿瘤标志物、输血前指标筛查等均未见异常。颈动脉彩超、心电图、心脏超声均未见明显异常。头颅MRA示：右侧小脑半球大片T1低、T2高信号，DWI稍高信号影，考虑新发脑梗死(图1，2)。全脑数字减影血管造影(DSA)示：右侧椎动脉V3段重度狭窄，余血管未见特殊异常(图3，4)。头颈CT血管造影(CTA)示：右侧椎动脉全程较对侧纤细，伴V3段(约平颈。水平)中度狭窄，较窄处血管狭窄约62.1％；左侧椎动脉及颈动脉系统未见明显异常(图5-8)。根据患者的症状体征、全脑DSA以及头颈部CTA结果排除椎动脉夹层可能，该患者可明确诊断为BHS所致小脑梗死。予拜阿司匹林(100mg，每日1次)及氯吡格雷(75mg，每日1次)双联抗血小板聚集、阿托伐他汀(20mg，每晚1次)调脂稳定斑块及扩容等治疗。住院1周后患者头晕症状明显改善；出院予以氯吡格雷(75mg，每日1次)及阿托伐他汀(20mg，每晚1次)行脑卒中二级预防治疗，同时建议更换工种，避免颈部过度左屈。出院后1个月复诊，患者头晕症状完全好转，随访至今无头晕复发，已正常从事其他工作。

BHS多发生于转头或颈部过伸等动作时，一侧椎动脉受到毗邻的韧带、肥大的肌肉组织、骨性结构或不稳定的关节等的压迫，同时常伴有后交通动脉及对侧椎动脉发育不良，前循环及对侧代偿不充分，致后循环供血不足，可出现眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、晕厥等症状；严重者可出现偏盲、共济失调、吞咽困难、意识障碍等后循环梗死症状。BHS应与椎动脉型颈椎病相鉴别，后者是颈椎病中常见的一种类型，多见于椎动脉周围骨质增生、横突孔狭窄、椎间盘变性等改变对椎动脉的压迫、扭曲和牵拉，导致椎动脉痉挛或狭窄，引起头痛、眩晕、耳呜、视物模糊等后循环缺血症状。头颈部CTA、颈椎MRI等可明确诊断。而典型BHS患者向一侧转头时导致症状发作，恢复头部正位后症状缓解。其病因不仅包括各种骨性因素，还包含其他因素，如外伤、运动意外、医源性因素等，且很少表现有头痛。辅助检查的“金标准”为全脑DSA。

BHS的发病机制主要包括低灌注、局部血栓形成及动脉至动脉栓塞等。头颈部CT/CTA及MRI/MRA等均可用于BHS的诊断，不仅可以明确脑实质病灶，还可以明确病变血管及其与周围毗邻组织结构的关系。DSA是BHS诊断的金标准，通常需包括仰卧位及旋转位血管成像。BHS的治疗主要有内科保守治疗、传统外科手术和微创介入治疗。内科保守治疗主要包括抗栓治疗、颈托及限制头颈部活动等，但保守治疗的成功率较低。传统外科手术主要包括单纯椎动脉减压术、椎体融合手术或椎动脉减压联合椎体融合术。血管内介入治疗的适应证相对较严格，目前仅有少数病例报道。

该患者为物流公司搬运工人，常于右肩扛重物，多有颈部过度左屈等动作。急性起病，以眩晕及恶心、呕吐为主要表现，入院神经系统体检可见双侧水平眼震。发病前曾有一过性眩晕伴恶心，后自行恢复。根据患者的病史、症状体征及其头颅MRI结果，该患者“小脑梗死”诊断明确。此青年患者无常见脑血管病危险因素，结合脑梗死病灶特点、血清标志物、心电图、心脏彩超等结果，病因可排除大动脉粥样硬化型、心源性及小血管病变。进一步分析患者头颈部CTA影像，可见其右侧椎动脉V3段狭窄部位似为局部压迫所致，结合患者工作性质，考虑其右侧椎动脉V3段狭窄与长期肩扛搬运、牵拉及慢性劳损等引起颈椎骨质增生、韧带纤维化、局部软组织压迫有关；其右侧椎动脉狭窄部位位于颈1-2平面，与文献报告的BHS病变好发部位相符；且对于椎动脉V3段狭窄(约颈1-2平面)患者，向对侧转头致发病者较常见，正如我们报道的病例；而对于椎动脉V2段狭窄(寰枢椎下)患者，向同侧转头致症状发作者多见。该患者左侧卧位及向左转头时头晕加重，是由于向左旋转时右侧椎动脉受压，引起颅内缺血加重，故患者诊断为BHS明确。患者右侧椎动脉较对侧纤细，可认为存在右侧椎动脉优势。王奕琪曾指出，存在椎动脉优势的患者更易出现小脑后下动脉区梗死，且通常梗死发生在椎动脉优势对侧，这与我们报道的病例一致。患者在转颈或高温环境下血管扩张致血压降低时进一步加重颅内缺血，造成一过性的眩晕，严重时导致远端低灌注、局部血栓形成或动脉-动脉栓塞性梗死。患者经内科保守治疗后症状好转明显，随访至今症状无复发，故未进一步行外科手术或介入等治疗。