糖尿病肾病患者的降压治疗

转自《国际糖尿病》

编者按：糖尿病肾脏疾病（DKD）是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病（CKD），在临床上以持续性白蛋白尿和（或）估算肾小球滤过率（eGFR）进行性下降为主要特征。近年来，DKD已逐渐超越肾小球肾炎成为终末期肾病（ESRD）的主要病因。我国CKD队列横断面资料显示，糖尿病合并CKD患者高血压患病率高达90%，严重影响患者生活质量，甚至增加心血管死亡发生风险。国外多项研究显示，高血压增加DKD发生发展风险。防控DKD，降压治疗必不可少。11月27日，在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS2020）上，重庆医科大学附属第一医院内分泌科汪志红教授分享了DKD患者的降压治疗。

DKD患者降压目标

目前，关于DKD血压目标值的推荐尚缺少大样本随机对照临床研究（RCTs）证据支持。研究显示，收缩压从140 mm Hg、舒张压从90 mm Hg开始，更高的血压与更高的ESRD风险相关；但是，把收缩压下降到120 mm Hg以下，其肾脏获益并不确切，反而还会增加急性肾损伤风险。因此，多个指南/共识推荐，非透析DKD患者，建议血压控制在<140/90 mm Hg；合并蛋白尿的非透析DKD患者，在权衡获益与风险后，可考虑血压降至<130/80 mm Hg。

DKD患者降压药物选择

高血压患者降压药物选择有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂五大类。DKD患者降压药物选择与非DKD并非完全一致。

RAAS阻滞剂

RAAS通过以下机制对肾脏造成损伤：循环和组织的RAAS过度激活，增加的AngⅡ作用于肾脏，通过血流动力学改变、氧化应激、炎症等多种途径引起肾脏病理改变，产生蛋白尿和肾脏损伤。RAAS阻滞剂[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]可阻断血管紧张素Ⅱ的效应，发挥降压、保护肾脏的作用。RENNAL、IDNT研究结果均显示，RAAS阻滞剂可使肾脏复合终点事件发生风险降低16%~20%。DETAIL研究显示，ACEI（依那普利）和ARB（替米沙坦）的肾脏获益相当。但是，ACEI和ARB以及ACEI/ARB与肾素抑制剂阿利吉仑联用并没有明显增加肾脏获益，反而增加了高钾血症和急性肾损伤的发生。

其他降压药物

CCB主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管进而降低血压的作用。IDNT研究显示，在DKD患者中，使用CCB氨氯地平单药降压治疗无明显的肾脏获益。其他降压药物如利尿剂、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂作为单药用于DKD降压尚无循证研究证据。

DKD患者降压治疗中，单药疗效不佳时可选择联合用药。ADVANCE后续研究显示，ACEI联合利尿剂（吲达帕胺）可增加肾脏获益。荟萃分析显示，ACEI/ARB联用醛固酮受体拮抗剂（MRA，包括选择性和非选择性）可减少蛋白尿，但增加高钾风险。最新的FIDELIO-DKD研究显示，在最大耐受剂量ACEI/ARB基础上，Finerenone（高选择性MRA）显著降低肾脏复合终点（主要终点：肾衰竭、eGFR较基线持续下降≥40%或肾脏死亡）18%，心血管复合终点（次要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）14%，而高钾血症风险仅轻微升高，血压轻微下降，无明显的体重和血糖的变化。目前，Apararenone、Esaxerenone等高选择性MRA的临床试验仍在开展中。

此外，需根据不同肾脏疾病分期，合理选择降压药物（表1）。

表1. 各类降压药物在不同肾功能分期患者中的应用

总结

高血压是DKD的重要危险因素，降压治疗可带来肾脏获益。多数DKD患者的降压目标为<140/90 mm Hg；合并蛋白尿的非透析DKD患者，可考虑降至<130/80 mm Hg。DKD患者降压药物选择方面，首选ACEI或ARB类药物治疗，可延缓蛋白尿进展、减少肾脏复合终点和心血管事件；双倍剂量ACEI/ARB可能获益更多。单药疗效不佳可在ACEI或ARB基础上联用CCB/MRA等，必要时权衡获益及风险，也可联合其他利尿剂和β/α受体阻滞剂。