【综述】成人垂体柄增粗

《Neuroendocrinology》杂志 2020年2月 20日在线发表法国和捷克的Hána V, Salenave S, Chanson P.撰写的综述《成人垂体柄增粗。Pituitary stalk enlargement in adults.》（doi: 10.1159/000506641.）。

累及垂体柄的病变通常会表现出尿崩症(DI)。采集到的磁共振成像，能使病变（culprit lesion）的位置可视化，从而对诊断提供出主要的贡献，特别是当病变很小时。然而，当仅发现垂体柄增粗时，病因学检查可能会很困难，特别是因为对垂体柄的活检是困难的(difficult)，有创害的（harmful），而且并无帮助（not contributive）。因此，需要间接获取病因的病理证据。本文的目的旨在通过描述所涉及的许多病因和不同的诊断方法的区别差异，对成人垂体柄增粗提供准确的文献综述。病因诊断程序首先是寻找可能的其他病变，如组织细胞增生症、结节病、结核或能更容易进行活检的身体其他部位的其他病因。当我们怀疑全身性病变时，通常进行颈部、胸部、腹部和骨盆的CT扫描；PET扫描；骨骼扫描；或其他成像方法。测定血清标志物如hCG(人绒毛膜促性腺激素）、α-甲胎蛋白(AFP)、血管紧张素转换酶(ACE)和IgG4可能也有帮助。很明显，如果存在潜在的癌症(尤其是乳腺癌或支气管肺癌)，必须首先考虑垂体柄的转移。在孤立的垂体柄增粗的情况下，可以提出简单的监测，而在没有组织学证据时，(特别是对青少年或年轻成人)，假设有生殖细胞瘤，(通过3-6个月时复查MRI)，吐过大小增粗，需要活检。相反，病变的自发性缩小（spontaneous diminution）提示漏斗性神经垂体炎（infundibulo neurohypophysitis）。当首选采取观察和等待的意见时，我们不喜欢启动类固醇治疗，以监测自然病程（the spontaneous course）。然而，在许多情况下，病因诊断仍然不确定，需要密切监测病变，或在特殊情况下，需要通过活检获得明确的病理证据，遗憾的是，在大多数情况下，需要通过经颅途径进行。如果选择简单的监测，则(年度监测)需要很长时间。事实上，组织细胞增生症或生殖细胞瘤的进展可能会是延迟性的。

引言

垂体柄的病变相对少见，但通常甚至对有经验的临床医师来说，也是一个诊断上的难题。尿崩症(DI)，无论是孤立性的还是与垂体前叶缺乏症相关的，都会引起对垂体柄病变的怀疑。在无症状时，或出现明显症状之前，增加MRI和PET检查的次数，也可能带来对垂体柄病变的偶然发现。涉及垂体柄的病理状态（Pathological conditions）通常被归结为三组病因:肿瘤（neoplasia）、炎症/感染性疾病和先天性异常。在本综述中，我们描述在这些病因和随后的诊断方法之间的区别差异。

解剖学

垂体柄包含从视上核和室旁核（the supraoptic and paraventricular nuclei）延伸出的神经轴突（neuronal axons），在需要时，在释放到血流之前，催产素（oxytocin）和抗利尿激素（vasopressin）的分泌颗粒（secretory granules）会沿着垂体柄迁移并储存在垂体后叶（神经垂体）中。沿着垂体柄，门静脉（portal veins）向垂体前叶供应下丘脑调节激素（hypothalamic regulatory hormones）。垂体前叶由三个部分组成，即(最大的部分)外侧部（pars distalis）、中间部（pars intermedia）和结节部（pars tuberalis），它们向上延伸并紧密环绕垂体柄。在结节部，已报道有TSH、 LH、 FSH和ACTH染色细胞。然而，这些TSH染色细胞缺乏T3和TRH受体，但表达褪黑激素(melatonin)MT1受体，参与光周期刺激通路(the photoperiodic stimuli pathways.)。因此，它们可能受到松果体分泌的褪黑激素的影响。

MRI成像

正常垂体柄呈漏斗状正中结构（funnel-like median structure）倾斜地连接下丘脑正中隆起（the median eminence of the hypothalamus）到垂体腺体。垂体柄的上部分比下部大，垂体柄的逐渐变窄是平滑的，在大小和外形上没有陡然的变化。强制性要求仔细检查影像。的确，漏斗隐窝（the infundibular recess）的形状和大小差异很大，其沿垂体柄向下延伸的程度可能会影响到垂体柄近端部分（proximal part）的大小和外形，从而类似垂体柄增粗。了解正常的漏斗隐窝大小对于评估垂体漏斗（the infundibular recess）病变是很重要的。在1.5 T MRI采集的斜轴位图像上，垂体柄横径正常测量值，（平均值+标准差）在视交叉处为3.25+0.56 mm(范围为1.56-4.58 mm)，在垂体腺插入处为1.91+0.4 mm (1.04-2.93 mm)；在3 T MRI上，这些直径分别为3.35+0.44 mm(2.39-4.21)和2.16+0.37 mm(1.56 -3.04)。标准MRI T1加权(T1W)和T2加权（T2W）序列使用2-3 mm层厚的图像。MRI T2加权驱动平衡(driven equilibrium)(快速恢复fast recovery，DRIVE)技术是一种更为精确的方法，产生亚毫米级的切片厚度。采用该技术，视交叉近端的垂体柄直径为2.37+0.61 mm，插入垂体腺处的垂体柄直径为1.28+0.52 mm。

MRI成像除了平扫的T1W和平扫的T2W序列外，还应包括T1W对比增强序列。整个脑部至少有一个序列也是非常重要的。至少应采集轴向平面上的流体衰减反转恢复(FLAIR)、对比后T1和弥散加权成像(DWI)序列，以排除其他的脑部异常。对怀疑或确诊的生殖细胞瘤患者，应考虑进行脊柱MRI以排除肿瘤播散。

超过95%的健康受试者可以看到垂体后叶亮点(PPBS)，垂体后叶加压素就储存在这里。在中枢性尿本症（DI）的情况下，垂体后叶亮点(PPBS)消失。然而,要准确判断后叶是否可见，可能需要使用轴位T1W和脂肪饱和T1W矢状位序列。当有明确的特定的影像学特征时，应该提及每个病因。

正电子发射断层扫描(PET)

垂体及垂体柄病变的PET/CT检查可对鉴别诊断提供有价值的信息。然而，必须记住，普通垂体腺瘤可表现有¹⁸F-FDG摄取。大多数采集的¹⁸F-FDG PET/CT显示垂体腺瘤大小与SUVmax（标准摄取最大值）相关。在接受免疫治疗的恶性肿瘤患者中，可以发现有垂体炎。在疑似垂体郎格罕细胞组织细胞增生症(LCH)的患者中，可显示这种多系统疾病的传播，并显示出更易于进行皮肤或骨骼活检的潜在部位。Rathke裂囊肿(RCCs)通常不显示¹⁸F-FDG摄取。其他新型示踪剂，如⁶⁸Ga（鎵）- DOTA-TATE、¹¹C (碳）-蛋氨酸和⁸F -胆碱，也显示出对特定诊断问题的良好结果。

病因

垂体柄区域包含多种不同类型的细胞，有多种信号通路。因此，由垂体柄区域产生的病理也是非常异质性的。在下面的段落和表2中会提到每种情况的具体特征。

表2.多数垂体柄病变的临床特点。

		引导诊断的临床特点
肿瘤性
局部	生殖细胞性肿瘤	如有放射影像学上的怀疑，检查血清中和脑脊液中人绒毛膜促性腺激素（hCG）、甲胎蛋白（AFP）、碱性磷酸酶(ALP)，儿童和青少年可能同时出现松果体生殖细胞瘤。
	颅咽管瘤	典型的影像学特征，钙化
	星形细胞瘤； 胶质母细胞瘤	两者均可表现为脑脊液播散性疾病
	垂体腺瘤	可有激素过量分泌，无尿崩症(卒中时除外)
	垂体细胞瘤	中年男性，通常无垂体受累，儿童未见
	中枢神经系统原发性淋巴瘤	脑脊液细胞学、流式细胞术、免疫组化及聚合酶链反应(PCR)
	脑膜瘤	通常在T1-W和T2-W图像上均显示灰质呈等强度，在MRI和CT上均呈高度增强强化，60-72%会出现硬膜尾征。
转移瘤	乳腺癌	乳房x线检查/超声结合肿瘤活检
	肺癌	胸部CT,支气管镜检查
	肾癌	原发肿瘤
	鼻咽癌	原发肿瘤
	前列腺癌	原发肿瘤
	血管母细胞瘤	可能与红血球增多症、胰腺囊肿、或Von Hippel-Lindau病有关
	全身系统性淋巴瘤	淋巴结病
	白血病	骨髓检查
	原发不详的转移瘤
炎症性
	神经系统结节病	疲劳、消瘦、发热、持续咳嗽、皮肤变化、眼部病变、周围淋巴结病
	朗格罕细胞组织细胞增生症	多系统疾病，骨骼，淋巴结病，皮肤变化，甲状腺炎，其他自身免疫
	垂体炎	妊娠、流产/免疫治疗、原发性垂体炎最常见的ACTH和TSH缺乏症、垂体抗体有限值、MRI上垂体对称增大
	Erdheim Chester病	症状与LCH相似，腿部对称性骨干和干骺端骨硬化，肾周脂肪浸润
	结核病	定量铁分析，脑脊液显微镜，PCR和培养
	Whipple病	腹泻、腹痛、关节痛、吸收不良，经十二指肠检查证实为Tropheryma whipple感染
	Xanthoma disseminatum（弥漫性黄色瘤病）	正常血脂性弥漫性黄色瘤病，多发生在屈曲面和摩擦面，常合并尿崩症
	系统性红斑狼疮	系统性红斑狼疮患者的神经精神症状
	细菌性/霉菌性脓肿	MRI图像，发热，炎症标志物，脑脊液显微镜和培养
	Bechcet病	口腔粘膜、生殖器或其他病变，视力损害，关节炎
先天性
	异位的神经垂体	位于第三脑室的漏斗部隐窝区域的高信号结节，或沿着连接下丘脑和垂体腺的窄的垂体柄通路
	Rathke裂囊肿	位于中线的非强化的、圆形、界限清楚的病灶，呈均质性T1-W高信号和T2-W低信号
	正常变异
	垂体柄中断综合征	大多数患者的垂体柄细，永久性的儿童起病或随年龄进展的垂体前叶缺乏症，常见有GH缺乏症，尿崩症相当少见。

肿瘤

生殖细胞性肿瘤(GCT)

原发性中枢神经系统生殖细胞性肿瘤（GCT）占所有原发性脑肿瘤和中枢神经系统肿瘤（CNS）的0.5%，约90%的患者发生在20岁之前。中枢神经系统生殖细胞性肿瘤（GCT）是一组起源于胚细胞的肿瘤，在胎儿发育过程中迁移到中枢神经系统。这些肿瘤主要发生于儿童和(二、三十岁的)年轻人，且是尿崩症最常见的肿瘤原因。

在下丘脑-垂体区域,生殖细胞瘤（Germinomas）占生殖细胞性肿瘤(GCT）的60% -80%，而绒毛膜癌（choriocarcinomas）、畸胎瘤（teratomas）、混合瘤和其他生殖细胞性肿瘤(GCT）则较不常见。症状可能因生长异常（growth failure）、性早熟或青春期延迟（precocious or delayed puberty）、垂体功能低下、尿崩症或神经系统症状而各异。

在MRI上(图1)，位于鞍上区域的生殖细胞性肿瘤（GCTs）可能很难与其他病变相鉴别。在某些患者中已有报道存在脑脊液转移性种植播散伴软脑膜和室管膜下强化，因此脊柱MRI也应被考虑用于帮助诊断。如果没有进一步的播散，鞍上和松果体肿瘤的双病灶定位（Bifocal localization）高度提示存在生殖细胞瘤。此外，基底神经节受累会引发对生殖细胞瘤的怀疑。

图1:年轻男性患者的生殖细胞瘤，A),出现时,B) 6个月后。

在一些生殖细胞性肿瘤(GCTs)中，有血清肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(hCG)和胎盘碱性磷酸酶(ALP)的升高，其中大部分为绒毛膜癌。分离出的AFP水平升高，是卵黄囊肿瘤（yolk sac tumor）的特征，而hCG则强烈提示存在绒毛膜癌（choriocarcinoma）。在处于高水平时，可在血清中检测到这些标志物，但在脑脊液中检测会更为灵敏和可靠。

与其他生殖细胞性肿瘤（GCTs）和混合类型的相比，纯生殖细胞瘤的侵袭性较低，对放疗的反应较好。

颅咽管瘤

颅咽管瘤占所有原发性颅内肿瘤的2.5%。它们可能来自于位于连接口凹外胚层（the stomodeal ectoderm）和Rathke氏囊（Rathke’s pouch）的复杂的颅咽管（Rathke’s pouch）的胚胎鳞状细胞残余（embryonic squamous cell rests）的肿瘤性转化（neoplastic transformation）。反映在其独特的组织学特征上,这些肿瘤的发生率呈双峰型（bimodal）。95%的儿童患者为造釉细胞型（adamantinomatous type），成人以乳头型占优势（adamantinomatous type）。原发性垂体柄颅咽管瘤是不常见的，但已在病例系列研究中有报道。具有囊性、实质性和钙化部分的病变的多成分特征(后者仅在CT扫描中可见)会有助于诊断。治疗方法通常是手术加潜在的辅助放疗。

垂体腺瘤

与垂体腺瘤有关的单独的垂体柄增粗是罕见的，因为这些肿瘤通常发生在垂体腺，也可能继发于上鞍上病变。在516例库欣病患者中，4个微腺瘤起源于并局限于垂体柄部。所有患者都通过接受内镜下手术而获得缓解。垂体激素水平升高提示异位垂体腺瘤。

中枢神经系统(CNS)淋巴瘤

中枢神经系统淋巴瘤可能是原发性的或继发于身体其他部位。原发性鞍区淋巴瘤的报道很少。淋巴瘤最初可能定位于垂体柄。在大多数病例中，诊断是在活检或切除病变后作出的。脑脊液细胞学、流式细胞术、免疫组织化学和聚合酶链反应(PCR)有助于作出诊断。

星形细胞瘤

星形细胞瘤是一种起源于神经胶质细胞的肿瘤。在这个地方很少见。在一个出现中枢性尿崩症的病例报道中，发现是低级别星形细胞瘤。在监测磁共振后，行立体定向活检并进行组织学诊断，然后行分割放疗。

垂体细胞瘤

这些良性肿瘤起源于神经垂体胶质细胞。垂体细胞瘤多见于中年男性，发病年龄在30岁到 50岁。在儿童中没有被报道过述。它们位于垂体柄和垂体后叶腺体，经常生长到鞍上池，最终压迫视神经和下丘脑。鞍区扩展不常见，因此有助于与腺瘤鉴别。它们通常生长缓慢，高度富血管化，从而会使手术切除变得复杂。放射影像学的发现是非特异性的，诊断主要依靠活检。全切除术通常是可治愈的；因此，不需要辅助化疗或放射治疗。

转移瘤

通常当(一般为老年)病人突然出现尿崩症，已经知道患有（或过去患有）另一个部位的癌症，检查MRI时，发现在垂体柄区域的转移性病变(图2)。最常见的原发部位是乳腺癌,肺癌和淋巴瘤。

图2:肺腺癌转移瘤。

炎症/感染/多系统疾病

结节病

结节病是一种不明原因的多系统疾病，其特点是在各种器官，主要是肺和淋巴系统发生的肉芽肿(granulomas)。仍不清楚其病理生理学，但许多研究表明，遗传易感性（genetic susceptibility）夸大了（exaggerate）对不明抗原的免疫反应(immune responses to unidentified antigens)。

结节病很少累及中枢神经系统(占患者的5%)，但发生时，常累及（inflict）下丘脑-垂体区域。结节病可能是成人垂体柄增粗最常见的原因。下丘脑-垂体结节病的定位中经常出现不同程度的垂体功能低下和尿崩症（DI）。半数患者有其他神经系统结节病病变的MRI表现。超过95%的患者，呈现多器官受累(肺、纵隔、淋巴结病变)。诊断的基础是经组织学确认的肉芽肿，最常见的是经支气管的或淋巴结活检、临床和放射影像表现，以及排除如结核等其他肉芽肿性疾病。

要做到这一点，必须对症状进行全面的病史分析，然后进行全身临床检查。结节病的一般症状是疲劳、消瘦和发热，这些症状可能与更具体的症状有关，如持续性咳嗽、皮肤改变(丘疹papules、结节nodules、皮下浸润subcutaneous infiltrates、结节性红斑erythema nodosum、狼疮lupus pernio)、眼睛病变(葡萄膜炎uveitis、视网膜改变retinal changes、结膜结节conjunctival nodules)和周围淋巴结病。根据既往研究，血清血管紧张素转换酶(ACE)升高，敏感性为24% -76%。支气管肺泡灌洗分析，如CD4/CD8淋巴细胞比例升高，对结节病没有特异性。白细胞介素-2受体和新蝶呤预测18F-FDG PET摄取，但它们没有100%的敏感性。

结节病中的高钙血症和高钙尿（Hypercalcemia and hypercalciuria）被认为是内源性的一种活性维生素D代谢物过量产生造成的结果，但结节病中的高钙血症患病率为5-10%。在20-30%的患者中有非特异性的肝脏酶升高发生。

发现的神经系统结节病的脑脊液异常通常是非特异性的，包括轻度的多细胞增生、高蛋白含量，有时伴有轻微的低葡萄糖浓度。脑脊液中ACE浓度的测定并不具有特异性，但在监测疾病活性和治疗反应方面似乎特别有用。

神经系统结节病的MRI图像对检测和定位很敏感，但对结节病并无特异性，MRI表现多变(图3)。注射对比剂后，病变常会增强。在90%的病例中,胸部X线检查是不正常的。虽然不总是需要，但在对有困难的诊断或并发症，特别是肺纤维化胸部CT会有帮助。如果下丘脑-垂体受累，全身镓或FDG-PET扫描可显示其他更易于活检的病变。

图3:垂体柄和垂体的结节病病变。

朗格罕细胞组织细胞增生症(LCH)

组织细胞病的特征是组织细胞的累积，是对组织驻留巨噬细胞和树突状细胞的旧的术语（an old term for tissue resident macrophages and dendritic cells）。朗格罕细胞组织细胞增生症(LCH)是最常见的组织细胞增生症，被认为起源于称作朗格罕细胞的表皮树突状细胞。LCH有不同的表现，从单一的惰性病变到爆炸性的多系统疾病。最近的研究表明，LCH和其他炎症性疾病的病因学分类与其他组织细胞疾病有一些如BRAF V600E体细胞突变等的肿瘤的特征，但仍不清楚其发病机制。

伴尿崩症和各种形式的垂体功能低下的垂体受累是最常见的中枢神经系统位置，在5-50%的LCH患者中有发现。儿童和成人通常有两种不同的表型。成人以骨、肺、皮肤和尿崩症DI为主，儿童以肝、脾、淋巴结和骨髓受累为主。诊断LCH应基于组织学检查，最常见的是骨，肺或皮肤的病变。朗格罕（Langerhans）细胞为CD1a和Langerin (cd207)染色阳性。

LCH患者通常无症状或出现轻微症状，如疲劳、全身无力、消瘦、盗汗、恶心、瘙痒和发烧。仔细询问病史可发现甲状腺疾病(LCH浸润伴潜在的甲状腺炎)、尿崩症（DI）、肺囊肿、气胸、骨病变、吸烟及家族自身免疫性疾病病史。

在临床检查中，儿童最常见的骨病损位于颅骨，要么无症状，要么疼痛，通常伴有反应性软组织肿块。其他常见部位为肋骨（ribs）、肱骨（humerus）、椎体（vertebra）和眶周浸润（periorbital infiltrates）。

皮肤病变包括头皮的脂溢性受累（seborrheic involvement of the scalp）(图4)，在没有怀疑LCH的情况下很容易被误诊。躯干、生殖器周围的（perigenital area）和耳后的皮肤结痂区域（Crusted dermal areas）(图4)愈合并脱色（healing with depigmentation）；齿龈肥厚(gingival hypertrophy)和口腔溃疡(oral ulcers),也可能发生淋巴结病。肺部受累的症状通常是非特异性的，尤其是在吸烟者中。

图4:朗格罕细胞组织细胞增生症头皮损伤与免疫组化染色。

实验室检测包括(包括TSH、fT4在内的)标准的生物化学、血细胞计数、基本凝血参数和尿液分析。CNS-LCH(中枢神经系统-朗格罕细胞组织细胞增生症）中脑脊液（CSF）的神经丝蛋白轻链（neurofilament protein light chain）、胶质原纤维酸蛋白(GFAp)和总tau蛋白的水平似乎有升高，但这一发现需要进一步研究来验证。

下丘脑-垂体病变的(包括对比增强后序列的)MRI图像对LCH缺乏特异性(图5)，但小脑、基底节和/或桥脑的改变与MRI上称为“放射影像学上的神经退行性变的”特征模式相结合，可以被发现[46]。在诊断时发现71%的LCH伴尿崩症（DI）患者有漏斗部增粗。

可以通过多次X线成像和CT扫描来进行骨骼检查，但与垂体柄相比，FDG-PET/CT提供更高的准确性，并允许更精确的病灶定位，更容易进行活检。

图5:朗格罕细胞组织细胞增生症,T1-W 钆剂对比增强后磁共振图像；

Erdheim-Chester病

Erdheim-Chester病是一种非常罕见的非朗格罕组织细胞增生症。它显示CD 1a和Langerin(CD207)染色阴性。且与LCH有许多共同的临床症状。

临床特点包括几乎总是腿部对称性骨干和干垢端的骨硬化，伴或不伴其他骨骼病变,肾周的脂肪致密浸润,描述为68%患者中存在的“多毛的肾脏（Erdheim-Chester）”伴有可能随之发生的肾盂积水、皮肤睑黄瘤（xantelasma），心脏周围（ perimyocardial）浸润和主动脉周围(periaortic)浸润，假性腹膜后（pseudoretroperitoneal）纤维化

漏斗部神经垂体炎

下垂体炎是一种罕见的垂体腺炎性疾病。根据组织学表现，可分为淋巴细胞性(lymphocytic)、肉芽肿性(granulomatous)、xantomathous、IgG4相关性和坏死性垂体炎。解剖学分类来自病变部位的放射影像学(MRI)图像:腺垂体炎、眼底神经垂体炎(图6)和全垂体炎。根据病因学，如果炎症仅累及垂体腺，则称为原发性垂体炎。在患者中也可能会出现自身免疫性病因所致。原发性垂体炎被认为主要与妊娠或产后有关，但目前已不再是这种情况。

6:淋巴细胞性漏斗部神经垂体炎，A)出现时,B) 3个月后显示自发性缩小。

继发性垂体炎被认为是由其他的局灶性垂体过程引起的，如颅咽管瘤、生殖细胞瘤、腺瘤和RCCs(Rathke 裂囊肿）。

与新的免疫疗法,如免疫检查点抑制剂(CTLA-4, PD-1 PD-1L)、 IFN-α（干扰素）、,利巴韦林,、免疫疗法已成为最常见的次要原因下垂体炎[57]。

漏斗部神经垂体炎常表现为中枢性尿失禁和多饮。也可出现高泌乳素血症，属于垂体柄受损导致多巴胺抑制减少的一种征象。

在原发性垂体炎中临床使用垂体抗体，由于诊断的敏感性低(64%)，特异性低(86%)，受到限制。

MRI上垂体柄增粗，在T1加权序列与尿崩症（DI）相关的大多数患者的垂体后叶亮点(PPBS)缺失。

虽然活检仍然是诊断这些疾病的黄金标准，但目前的实践标准是对激素缺乏症作生化评估，排除其他诊断，以及警惕的进行影像学监测，且对垂体缺乏症替代治疗。

如果不存在禁忌症，一些作者推荐糖皮质激素或其他免疫抑制治疗原发性垂体炎。

先天性

在一些患者中，垂体柄增粗可能是发育过程的结果。

异位垂体后叶

在MRI上，异位的垂体后叶在T1W序列中显示为一个明亮的结节，然后在第三脑室的漏斗部隐窝区域或沿着连接下丘脑和垂体的细细的垂体柄通路上有注射的对比剂。异位垂体后叶已成为垂体柄中断综合征的一部分，单独或伴有垂体柄中断和前叶的低垂体前叶功能或垂体前叶发育不全，这与垂体功能减退程度的不同有关。

Rathke裂囊肿(RCC)

Rathke裂囊肿(RCC)通常表现为鞍内的和无症状的，但偶尔也可表现为压迫性症状和垂体前叶功能障碍或尿崩症（DI）。多达三分之一的患者会出现鞍上扩展。它们通常表现为非强化的、圆形的、界限清楚的病变，T1信号和T2信号均质性高信号，出现于垂体前叶和垂体后叶之间的中线，但也可能局限于垂体柄。

诊断方法

肿瘤通常是儿童垂体柄增粗的更为常见原因，而成人则以炎性病变为主(表1)。在儿童和年龄较小的青少年中，应首先考虑生殖细胞（GCT）。表2总结了上述大多数病因的具体诊断特征。

表1.不同系列研究的孤立的成人垂体柄病变的病因组。

建议的诊断方法如图7所示。对所有出现垂体柄病变的患者的第一步是评估垂体前叶和垂体后叶的功能。激素缺乏症，如尿崩症（DI）、中枢性肾上腺皮质功能减退症和中枢性甲状腺功能减退症需要检查和治疗。在与垂体柄增粗相关的尿崩症（DI）患者中所获得的初步数据可能表明，与非肿瘤性原因相比，垂体柄增粗的肿瘤原因更倾向于与垂体功能障碍和PRL水平升高相关(Brussels 和Bicetre,未发表的结果)。也需要评估潜在的肿块占位效应(视野缺损、颅神经受累)。有尿崩症（DI）和垂体柄增粗是主要症状/体征时，应全身检查以寻找全身系统性疾病的潜在的症状体征。(如果可能的话，由皮肤科医生检查)，对皮肤和粘膜需要仔细检查（cautiously scrutinized），以寻找任何可疑的病变进行活检，骨性病变需要通过全身PET/CT、骨扫描或直接X射线检查来寻找组织细胞疾病的证据；特别是在咳嗽的情况下，胸部X线和CT扫描是对诊断结节病有用的；临床检查和CT扫描将有助于发现乳腺肿瘤或淋巴结病的任何证据。

图7:建议的垂体柄增粗患者的垂体检查方案。

		垂体柄增粗			（考虑增粗的重要性） （考虑有缺乏症的项目数和PRL水平？）
		垂体功能检查
	寻找垂体以外的特定病变		寻找其他颅内疾病
	CT 扫描，NTAP； PET扫描； 血清ACE,hCG,AFP,IgG4; 肾脏功能； 肺部功能检测		其他转移瘤； 脑膜受累（结节病）； 松果体病变
是	否	孤立的垂体柄增粗	无	有
		脑脊液hCG
经常行MRI监测	监测稳定	阴性	阳性
活检	监测增加
非漏斗部炎症	监测下降	每3-6个月监测MRI

仔细的了解症状史、合并症、环境因素、先天性和遗传性疾病，以及怀孕史也是有用的。

神经放射科医生熟练掌握垂体，以及颅脑成像是必不可少的对诊断的帮助。事实上，LCH可伴发小脑、基底节和/或桥脑的病变，并存的松果体肿瘤有利于生殖细胞瘤的诊断，结节病常伴有其他颅内病变或脑膜受累，先天性缺陷在影像学上有典型的的表现。然而，当单独出现时，往往无法区分垂体柄增粗的各种原因。全身PET/CT检查寻找多系统疾病有助于作出诊断决策。基于对垂体柄增粗的患者的各种影像学和激素特征的统计分析，不同的研究试图建立诊断决策树。在一项研究中,通过优先秩序,有利于炎症的特征病因(相比肿瘤性病因)为：1)病变局限于垂体病，累及鞍区以外（extrasellar）；2)前后轴向的（antero-posterior）垂体柄柄厚度小于5.25毫米,3),出现尿崩症（DI）,和4)存在弥漫性垂体柄增厚。通过这四个参数，他们能够准确地对87.3%的患者进行分类。相反，在Sbardella等对36例患者(26例成年人)的研究中，存在尿崩症更有利于肿瘤病变(80%相比 35%)。与炎性病变相比，肿瘤病变对比增强前后的T1W图像的组织异质性更高（Higher textural heterogeneity）。

如果颅内及全身评估为阴性，假如果病变局限于垂体柄，可以建议在进行垂体柄活检前，通常在3-12个月后，通过重复MRI检查及重新评估临床、激素及影像学状态来观察病变。

一项对85例儿童和年轻人进行尿崩症（DI）和垂体柄增粗的研究，评估了最佳的生化和影像学随访。绝大多数垂体柄增粗的患者在尿崩症（DI）发病后24个月内出现垂体前叶缺乏症。该研究作者得出结论，垂体功能应该在头2 - 3年内每6个月评估一次，之后每年评估一次。在头2年和第3年，应每6个月进行一次神经影像学评估，然后中止。在疑似孤立的垂体柄增粗的病例中，在最初评估后3到6个月内肯定可以更早地提出进行MRI复查。

在放射影像学上出现进展或怀疑肿瘤，诊断性活检或切除是有指证的。这种方法通常是经颅入路，但也有一些侵袭性较小的途径，如经眶上锁孔的内镜辅助下显微手术。即使在专门的卓越中心(表1)，尽管有精确的诊断和彻底的观察及重估策略，但仍有大约三分之一的病例未得到诊断。

结论

垂体柄增粗可能有多种病因，主要应关注的是肿瘤性恶性病因与良性、炎性病因的鉴别；垂体柄活检困难、有侵袭性、有创害。作出正确的诊断并不总是那么简单，在下丘脑区域以外广泛地检查病变(通常更容易进行活检)是有帮助的。然而，对仅限于垂体柄的肿瘤的病因，应该始终抱有质疑。反复成像检查和激素评估往往是必要的，在许多情况下，潜在的病理仍然是未知的。