【衡道丨干货】子宫内膜的周期性改变（上）
这是一个简单而有趣的内容，因为很少有哪一种正常脏器的形态是不断变化的。
在日常工作中，显微镜下的疾病形态总是千差万别，病理诊断的一个重要思路就是在复杂多变的形态中寻找「相对不变的规律」。
接下来，我们就来观察一下不同年龄阶段、不同月经周期中子宫内膜发生的「波澜壮阔」的镜下改变。
由于文章篇幅较长，将分成上下两篇，今天先带来上半部分的内容，明天小衡再来分享下半部分，敬请锁定「衡道病理」公众号。
基本概念
1、子宫内膜的血液供应
子宫的血液供应来自于子宫动脉分出的弓状动脉和放射状动脉；
放射状动脉位于子宫肌层，间隔穿入子宫内膜，形成基底动脉；
基底动脉分为水平和垂直分支，分别供应内膜基底层和功能层；
位于子宫内膜功能层中的小动脉螺旋、迂曲，又称为螺旋动脉；
人体大多血管一经发育完全即保持稳定，螺旋动脉具有独特性；
螺旋动脉在雌、孕激素影响下周期性増生、弯曲、断裂和修复。
图1：子宫内膜血液供应示意图：1.卵巢动脉；2.子宫动脉；3.弓状动脉；4.放射状动脉；5.基底动脉；6.螺旋动脉。
2、子宫内膜的结构特征
根据大体位置，子宫内膜分为子宫体部内膜和子宫下段内膜；
根据层次结构，子宫内膜分为深部的基底层和表浅的功能层；
根据组成成分，子宫内膜分为子宫内膜腺体和子宫内膜间质；
子宫内膜包含深部基底层、浅表功能层、表面上皮层和间质；
从基底层到功能层，子宫内膜腺体大致垂直排列，如水草状。
图2：正常子宫内膜结构示意图，子宫内膜基底层腺体与肌层交错分布，从基底层到功能层，腺体垂直分布，具有一定极向，呈「水草状」。
3、内膜变化的总体规律
子宫内膜功能层对雌、孕激素敏感，随月经周期发生一系列规律变化；
子宫内膜基底层对雌、孕激素不敏感，在月经周期中形态变化不大；
子宫内膜表面上皮层由纤毛细胞样组成，在整个周期中表现相对稳定；
子宫内膜基底层是「储备细胞层」，负责月经之后子宫内膜的再生；
子宫下段（峡部）内膜对激素不敏感，似基底层，与宫颈管腺体移行；
子宫内膜，即使是功能层，在月经周期中并不是所有区域都保持一致。
图3：正常子宫内膜基底层腺体，腺体与肌层平滑肌束交错分布，腺体呈管状，细胞核拉长，假复层排列，缺乏分泌反应，间质细胞丰富，呈卵圆形或胖梭形，可出现淋巴滤泡，基底层腺体和间质在月经周期中形态变化不大。
4、月经周期的时间划分
月经周期通常按照28天计算；
月经出现的当天代表月经周期第1天；
月经周期分为月经期、增生期和分泌期；
月经周期受到下丘脑和卵巢双重调节；
月经周期和卵巢周期具有对应关系（如下图）；
子宫内膜月经期和增生期对应卵巢滤泡期；
子宫内膜的分泌期对应卵巢的黄体期。
图4：月经周期和卵巢周期的对应关系。
不同年龄阶段子宫内膜变化规律
1、组织起源
子宫内膜起源于中胚层，由副中肾管（Mullerian管/苗勒管）在受精卵形成后第8~9周融合形成。
2、妊娠时期
妊娠20周前，子宫内膜呈单层柱状，下方由一层纤维母细胞性间质支持；
妊娠20周后，表面上皮向下方间质内陷形成腺体，并向肌层方向扩展生长。
3、新生儿期
出生时，子宫长约4cm，但大部分是宫颈；
子宫内膜厚度不到0.5mm，子宫内膜表面和腺体衬覆低柱状或立方上皮；
子宫内膜缺乏增殖或分泌活性，类似绝经后静止性子宫内膜。
4、青春期前
子宫颈仍然占据子宫主要部分（一半以上）；
子宫内膜仍然保持静止性状态；
进入青春期时，可能出现内膜增生紊乱。
5、育龄阶段
子宫大小和重量随经产情况而发生较大幅度变化；
未产妇子宫长约8cm，子宫底部宽约5cm，厚约2.5cm，重40~80g；
经产妇子宫相对较大，而且子宫长度和重量也随产次増多而增加；
生育期子宫内膜具有周期性的形态改变（详见后文）。
6、妊娠期间
为适应胎儿生长，子宫体积显著增大，子宫的净重增加10倍；
子宫内膜月经周期中断；
子宫内膜特化为蜕膜，具有类似内分泌器官的功能。
7、绝经之后
子宫内膜形态类似于青春期前。
不同月经周期子宫内膜变化规律
1、增生期（Proliferative phase）
时间变化较大，通常约9天，早中晚各3天；
主要受卵巢分泌雌激素影响；
形态特征是腺体、间质和血管同步增生；
内膜厚度逐渐增加，可达4~5mm；
相对分泌期，形态较稳定，每天无显著不同。
(1)增生早期：
时间
从月经结束第1天开始，持续3天；
腺体
腺体呈直管状，大小较一致；
腺体彼此之间距离较宽，分布均匀；
细胞
腺上皮细胞呈柱状或假复层，排列紧密；
细胞质中等量，嗜碱性；
细胞核呈腊肠状，靠近基底；
细胞核染色质较深，核仁不明显；
核分裂象易见；
腺体内可见纤毛细胞；
间质
间质富于细胞，排列致密；
细胞卵圆形或胖梭形、体积小；
细胞核深染，胞质不明显，边界不清；
细胞核分裂象可见；
含有少量薄壁血管；
正常情况下，无浆细胞和嗜酸性粒细胞；
小结
增生早期=管状腺体+腊肠状核+致密间质。
(2)增生中期：
从月经结束第4天开始，持续3天；
相比早期，腺体稍弯曲，其他形态变化不大。
图5：增生早-中期子宫内膜，腺体呈管状、间距较宽，分布均匀，排列具有一定的极向；腺体之间间质致密。
图6：增生早-中期子宫内膜，腺体呈管状，腺上皮细胞核呈腊肠状，靠近基底，核仁不明显，腺体内可见少量纤毛细胞；细胞细胞卵圆形或略呈梭形，胞浆稀少，排列密集。
(3)增生晚期：
时间
从月经结束第7天到卵巢排卵，持续约3天；
腺体
腺体变得弯曲；
腺体之间大小和形状差异逐渐增大；
细胞
腊肠状核；
核分裂象有所减少；
间质
在早期基础上，出现以下变化：
局灶出现间质水肿；
核分裂象有所减少；
正常情况下，无浆细胞和嗜酸性粒细胞；
小结
增生晚期=弯曲腺体+腊肠状核+致密间质伴水肿。
图7：增生晚期子宫内膜，腺体弯曲，腺体之间大小和形状差异逐渐增大，排列较均匀，分布方式仍然具有一定极向；间质以致密为主，局灶可有水肿。
图8：增生晚子宫内膜，腺体弯曲，腺上皮细胞核呈腊肠状，靠近基底，核仁不明显，腺体内可见少量纤毛细胞；细胞细胞卵圆形或略呈梭形，胞浆稀少，排列密集。