CMIT周刊 | 对比剂严重过敏的终极对策
68岁男性，主因“胸痛2个月”来诊。诊断不稳定型心绞痛。冠脉造影示LAD开口90%狭窄，LCX近段至OM长病变，狭窄最重90%，RCA远段弥漫病变，狭窄最重60%。拟先处理LCX病变，然后处理LAD开口病变。LCX预扩张后，患者突发胸闷、头晕、恶心，无胸痛、呼吸困难，血压降至60/30mmHg，心率90次/min，复查造影提示血管通畅，排除了无复流、血管急性闭塞、心衰急性发作、心包填塞等情况。询问无呼吸困难、皮肤发痒，观察无皮疹、无红肿。立即扩容、去甲肾上腺素、多巴胺等对症处理，稳定生命体征。患者此时逐渐出现颜面水肿、下肢皮疹、轻度呼吸困难。诊断过敏性休克。PCI术中低血压的原因如何鉴别？过敏性休克如何早期识别和紧急处理？（北京安贞医院 甄雷）
一、诊断
1. 病史
与任何药物不良反应一样，应认真收集病史。详细信息应包括ICM治疗、ICM治疗与症状发作之间的间隔、症状本身以及控制症状所需的治疗。病史中还应该考虑以前可能的ICM治疗以及以后对ICM耐受等（推荐证据D）。
2. 辅助检查（特异性意义不大）
即时反应：血清胰蛋白酶的连续测定有助于确定反应类型。高于基线水平2倍提示过敏反应（推荐证据C）。非即时反应：可以通过完整的血细胞计数和血清生化来评估全身受损伤情况，检测出外周血嗜酸性粒细胞并评估肾功能和肝功能（推荐证据D）。对受损皮肤活检可以提供有关潜在疾病信息（推荐证据D）。一旦反应消除，应使用一些方法评价ICM反应：包括临床病史、皮肤试验、体外方法和控制性给药。
3. 皮肤试验
包括针刺和皮内皮肤试验，皮肤刺点试验应使用未稀释的ICM，皮内试验应使用1:10稀释的ICM（推荐证据C）。在严重反应的情况下，皮内试验应以较高的稀释浓度开始（推荐证据C）。
表1 诊断流程
二、治疗
1.如果出现症状，应立即中断ICM输注，并给予适当的治疗。一些作者提出，轻微的反应如瘙痒和荨麻疹通常是自我限制的，因此不需要治疗。
2.治疗过敏性的一线药物必须随时可用，并提供必要的设备和训练有素的人员来进行管理，包括潜在的心脏骤停。肾上腺素治疗过敏反应（推荐证据，A）。
3.始终保持静脉开放是必要的，仔细观察患者是否可能发展为更严重的症状。
4.根据GALAXIA过敏性休克指南进行全身系统反应治疗。
5.对于轻度和中度支气管痉挛，使用氧气和吸入β-激动剂（推荐证据，B）。
6.预防性用药包括：（1）激素类：强的松、氢化可的松、甲基强的松等；（2）抗过敏类：苯那君等。
表2 治疗总原则
表3 治疗细则
20年前的黑色记忆：造影结束后，患者诉呼吸困难，心率、血压正常，心电图示无ST段抬高，再次造影未发现左主干、RCA开口损伤。行心肺复苏，抢救时发现简易呼吸器阻力增加。考虑喉头水肿、喉痉挛，给予地塞米松，麻醉科插管未抢救成功。(北京朝阳医院 张建军）
一、严重过敏反应的诊断
70%以上ICM引起的过敏反应仅表现为皮肤黏膜反应，但仍有部分患者会出现严重的过敏反应。诊断标准见表1。
表1
二、严重过敏反应的处理
（一）即刻干预
初始判断为严重过敏反应后，应即刻干预。包括：（1）评估气道、呼吸循环系统；（2）开放静脉通路、给氧、监护；（3）平卧位/直立坐位；（4）肌注肾上腺素。肾上腺素肌注是唯一的一线药物治疗方式。
（二）二线治疗
根据一线治疗后反应，给予二线治疗。二线治疗包括：快速补液、重复肌注肾上腺素、静脉注射肾上腺素、支气管扩张剂、糖皮质激素、H1/H2抗组胺药、胰高血糖素以及建立气道。
严重过敏反应需要随时进行气道评估，根据呼吸困难以及缺氧的程度进行分级管理。对于以及进行肾上腺素治疗后无效的患者，需要分级建立有效的人工气道。
表2 气道管理的流程
图1 环甲膜穿刺术
图2 环甲膜切开术
图3 经皮气管切开术
（三）三线治疗
根据患者症状以及治疗后反应给予三线治疗。
三、导管室措施改进建议
1.导管室所有手术除了心率、血压、心电图监测外，必须进行手指氧饱和度检测。
2.琥珀酸氢化可的松或甲强龙替代地塞米松。
3.所有术者观摩学习环甲膜穿刺术，以及配备环甲膜穿刺设备。
50岁男性，主诉胸痛5小时。诊断急性ST段抬高型心肌梗死。择期PCI术，右桡动脉穿刺成功后，送多功能造影管至主动脉窦部，导管未及冠脉开口，注射造影剂后血压骤然降至50/30mmHg，心率逐步增快至90次/min。予羟乙基淀粉40氯化钠注射液加压快速静脉滴注100 mL，反复3次静脉注射多巴胺3 mg，血压65/40 mmHg左右，约3 min后心率降至40次/min左右，监护示室性逸搏心律，继之心跳、呼吸骤停。持续胸外按压，气管插管机械通气，持续静脉泵入肾上腺素0.2μg/(kg·min)，并间断4次静脉注射肾上腺素0.5mg，血压维持在105/50 mmHg左右。左室造影提示无心脏游离壁破裂。左冠造影提示LAD、LCX无狭窄病变。氧饱和度降至75％。诊断考虑对比剂导致过敏性休克。（武汉亚洲心脏病医院 徐承义）
一、过敏性休克的处理原则
PCI术中心脏骤停，STEMI急性期患者首先考虑心脏机械并发症、冠脉急性血栓栓塞事件、医源性冠脉损伤等严重情况，排除以上，则需要考虑对比剂过敏。
对于过敏性休克，我们的临床经验：（1）要懂得过敏性休克的发病原因和机理；（2）要熟悉过敏性休克的六类表现；（3）要分秒必争进行抢救。
过敏性休克的处理原则：（1）立即脱离过敏原；（2）改善缺氧症状，保持呼吸道通畅；（3）一线治疗用药是肾上腺素，其他治疗方法包括糖皮质激素、抗组胺药、血管活性药物等药物治疗，以及快速补充血容量；（4）心脏骤停时立即施行体外心肺复苏术；（5）小心谨慎转运。
二、ECMO在过敏性休克中的应用
当过敏性休克导致的急性呼吸循环功能衰竭，而传统治疗方法难以发挥有效的治疗作用时，我们该如何应对？世界过敏组织（WAO）2015年过敏性反应指南推荐，对于具有威胁生命的过敏性休克、心血管衰竭及心脏骤停的患者，ECMO在患者的恢复中可起到关键作用。
V-A ECMO治疗指证
心脏指数（CL）＜2L/（min·m2），持续3h
代谢性酸中毒：碱缺失（BD）＞5mmol/L，持续3h
低血压：新生儿平均动脉压＜40mmHg，婴幼儿＜50 mmHg，儿童＜60 mmHg，持续3h
少尿：尿量＜0.5 ml/（kg·h），持续3h
ECMO常见并发症主要有氧合器渗漏、氧合器置换及管路血栓等。机体并发症主要有出血和渗血、肾功能不全、溶血、感染、神经系统并发症、肢体远端缺血及多器官功能衰竭等。
三、其他循环支持
过敏性休克所致的急性循环衰竭具有可逆性，心室辅助装置（VAD）有利于心功能的恢复。VAD与ECMO的优缺点对比：（1）与ECMO相比，VAD只是循环支持，没有氧合器进行呼吸支持，只能起到心室辅助支持作用；（2）VAD必须在手术室通过开胸手术建立，操作复杂，危险性较大，治疗地点也受限，治疗费用昂贵，但VAD的优点是可以安全支持的时间更长；（3） ECMO建立方便，费用较低，能同时进行循环呼吸支持，在过敏性休克的治疗应用中优越性更为突出。
总之，过敏性休克发病迅急，病情危重，但其引起的循环、呼吸系统衰竭在早期为可逆性过程。及早使用ECMO为发生心肺衰竭的过敏性休克患者提供有效的心肺支持，可以明显提高患者的治愈率。ECMO用于过敏性休克治疗的报道较少，治疗时机的把握、ECMO模式的选择以及具体的治疗策略还有待进一步探索。
王晶、孙志奇、胡承恒、柯永胜、何新华、龚树生以及包头医学院附属第一医院、中南大学湘雅二医院两个分会场专家讨论交流