发热辨治时习之

作者 王辉武

发热一症，俗曰发烧，最早见于《内经》，如《素问·至真要大论》有“发热耳聋目瞑”和“发热恶寒而疟”的记载。此外“身热”和与“发热”相关的描述有多处。

时下，中医临床能见到的发热不算多。接诊的发热者多是久病、坏病、逆病，常由多处医者（病家自购药、西医、个体医、地摊医）治得没有办法才轮到我们手上，这是老实话。即使是多年的熟人，也常是经过小区里的个体诊所输过液，未见好转、或加重，多是无计可施是才上门求诊。

特别是一些住院多日的发热者，大都成为药毒坏症之体，病情复杂，加上有些病人家属，将信将疑，有一种试试看，不在乎，“死马当作活马医”，满足病人心理要求等等，有那么一点“西医退不了烧，中医能行吗？”的意味，常令笔者不是滋味。遇到这种病人，我们自己要有一定心理承受能力，不要着急，认真负责，自尊自信，不卑不亢。切忌愤然不平，草率应对。

其实，中医治疗发热是有很多办法的，远比西医丰富。对于热与火，《内经》论述颇多。如病机十几条中属火之病机五条，属热之病机四条，所占之比例如此之大，可见一斑。

“火”与“热”在概念上异名同类，属大同小异，其区别在于：“火既可指病理的火邪，也可指生理的‘少火’，而热既可热邪，又可指发热的症状；传统认为，火为五行之一而有形，热为六气之一而无形；程度上，热为火之渐，火为热之极；病因上，内生者火邪、热邪皆可称，外感者多称热（或暑、暍、温）而少称火；病变范围上，火邪多局限而深入，热邪多弥散而表浅。”（引自《黄帝内经研究大成·病因病机》）此乃对火、热认识的概略。

对发热的理解，中医与西医也有些不同。西医常主要以退其热为目的，而中医则注重正气与邪气的调整，在一定程度上富有珍惜“发热”的理念。

《素问·热论篇》说：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。”这是虽伤于寒，而正气尚足，敢与邪气抗争则发热，发高烧也不要害怕。如果不分青红皂白，立即用药退热，表面上烧已退，实际上是正气受伤了，无力抗争之象，不一定是好事。因此，中医认为，适度的发热，对于汗出邪去，培护正气抗病之力是有利的，医者，只能因势利导，切不可采取灭火之法，一见发热就退热、消炎、冰敷之法齐上，那就是误治，常致坏病。

发热一症，中医临床最多见约有如下类型：

首先，我治疗最多而有验的发热是湿热型，其中尤以湿温为多。这类患者，症见身热少汗，或称之曰“身热不扬”，低烧，也有高烧者，反复不愈，常有暮热早凉现象，容易误诊为阴虚证。有一汗而解者，但多数因过用退热之药而大汗淋漓，致热去湿存，发热再起，同时多伴有胸腹胃脘胀闷，胃纳减少，食之不香，或有恶心呕吐，或大便不爽，溏而不泻，小便黄赤而量少，全身无力，酸楚，舌苔白腻而厚，脉滑数或濡细无力。

这类发热者常找中医看，这是因为，“湿”邪这一病因，是中医独有的原创概念，现代医学没有，更无法治疗。也正是因为这个原因，患者在辗转的求医过程，误用发汗、攻下、滋阴、辛温之法，多成坏病，旧病未愈，新病复起。这情况在《温病条辨》中早有“午后身热，状若阴虚，病难速已”的记载，启用三仁汤为不二法门。

在用药方面，如汗少，可加香薷15g，青蒿30g（不宜久煎，宜另煎5分钟兑服）；高烧仍无汗者，青蒿的剂量可以再大些，微微出汗热退，中病即止；如小便很少，加茵陈20g，猪苓20g，方中滑石可加大剂量为60g；舌苔特别腻厚者加用草果仁10g，苍术10g，苔渐退即减，不可过用，以免过燥伤阴。热重而明显者加黄柏、黄芩，合用王氏连朴饮亦可；湿重纳差，加藿香、砂仁，为化湿增味之好药也。

其次是下焦湿热类型之发热者。

这类发热多隐匿，初起可有恶寒发热，项背强，身痛等，很似太阳膀胱经证。但继之，发热7天以上仍不愈，邪热入里，与湿相合，下注膀胱，熏灼水道，影响膀胱与肾。并出现寒战高热，起伏不定，午后热甚，伴有尿频、尿急、小便灼热、尿黄赤，或腰、小腹、少腹疼痛，舌质红，苔黄，脉滑数，当然此时查小便多有异常。常用八正散、五淋散加减。高热可加柴胡30g；热重加白花蛇舌草30g，蒲公英30～60g；小腹坠胀加乌药12g，枳壳12g。

第三，当然也有因外感的发热者。其病机多为风热、风寒、寒湿侵犯肺卫，卫气与邪抗争而致发热者。最多莫过于风热外感之发热者，症见：发热恶寒，鼻塞清涕，头痛身痛，或伴咳嗽，或初起恶寒甚而少汗，继而口干咽痛，脉多浮数。

此时方选银翘散加减是最稳当的方法。用银翘散治感冒，应当特别记住吴鞠通在《温病条辨》原书中的煎药服药方法、加减法，否则可能无效，如“香气大出，即取服，勿过煎”，“盖病大药轻之故”，掌握用药之量很重要，不能太轻了。关于出汗，“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”，是指不能令大汗如水淋漓，令其小汗出即可，一般热退即身凉，大汗伤阴津，这是导致变生他患的原因之一。鉴于临床上有不少病家多滥用感冒药发汗，我们再用银翘散时应了解这种情况，指导药后发汗的程度。

此外，尚有湿寒为主阻碍表阳之发热者，常见头重头痛，发热恶寒，腰背重痛，或一身尽疼，不能转侧，典型者苔多白腻，此多是现代医学无计可施者。东垣有：“气郁不行，以风药散之。”（《脾胃论》）遣用羌活胜湿汤可退其热，加减可按李东垣之原法，苏叶、麻黄、桂枝、香薷、青蒿可据证候之辨选用。

至于温疫之发热，近些年也时有发生，当首推清·杨栗山之《伤寒温疫条辨》创温病十五方。杨氏认为其发热者乃“温病杂气，热郁三焦表里，阻碍阴阳不通。”治当“清热解郁，以疏利之”、“火郁发之”。用宣郁清热之升降散，药用广姜黄三分，酒炒僵蚕二钱，蝉蜕一钱，生川大黄四钱。方中：白僵蚕清热解郁，散风除湿，化痰散结，解毒定惊，能宣郁又能透风湿于火热之外；蝉蜕宣肺开窍，以清郁热；姜黄行气散结，破瘀逐血，消肿止痛；大黄攻下热结，泻火解毒，推陈致新，安和五脏。称四药相伍，升清降浊，寒温并用，一升一降，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁，宣泄三焦火热之邪，使“杂气之流毒顿消矣”之功。

治疗温病之发热，最怕是“热郁”与“热闭”，主张透解，能透则热解，升降散中蝉蜕、僵蚕除祛风之外，主要着眼于透解热郁。蒲辅周、赵绍琴等多位名老中医都认为，温病之发热最怕表气郁闭，热不得越，一般都常配伍蝉蜕，成都名医王静安，人称“王小儿”，他在方中用蝉蜕，虽小儿也每剂用30g之重，其量可谓大矣！

最后，说说内伤之热。其中多见的是阴虚发热，其发热多夜间加重，或以午后为主，盗汗颧红，手足心热，或为骨蒸潮热，心烦少寐，口干咽燥，多梦，大便干结，小便色黄而量少，舌质干红少津，有裂纹，舌苔少或无苔，脉象多细而数。此当养阴清火，除蒸退热，选用清骨散加味（《证治准绳·类方》）。注意此方只能暂用，不可久服，以免伤损脾胃。

如发热仍不退者，如何办？“善补阴者，必于阴中求阳，阴得阳升，源泉不竭。”（张景岳语）方中酌加温而不燥的助阳引火之品，如肉桂3g，仙灵脾10g，炒菟丝子10g，可有助于退热。如偏心阴虚者，当用天王补心丹，肝阴虚者当用一贯煎，脾胃阴虚者当用养胃汤，肺阴虚者当用百合固金汤加味这是常法。

还有一种发热就是气虚发热，此类发热也必须用“甘温除热”的特殊疗法。症见：发热时高时低，每遇劳累、运动后其发热加剧，并伴有气短懒言，头晕乏力，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。其病机乃因忧愁思虑，饮食失调，劳倦过度，耗损脾胃中气，致阴火上乘，或气虚虚阳外越而发热久久不愈。方用著名的补中益气汤。东垣原书列有数条加减法，应当重视。对于发热日久，原书有“大忌苦寒之药损其脾胃”之告诫，应该切记。

另外，在《脾胃论》中有升阳散火汤，治疗发热颇具特点，该方防风只用二钱五分，但重用柴胡八钱之多，实有深意。东垣向以用药轻灵为特点，重用柴胡着眼点在于升阳散火，笔者临床上常用30～40g竹叶柴胡，退热确有实效。

秦伯未在《谦斋医学讲稿》中列有16种退热之法，可谓全面，展示中医退热方法之一斑，可作参考。

本文摘自重庆市名中医王辉武教授所著《老医真言》