​经方发挥——大黄附子汤

赵老师 经典国医学堂

大黄附子汤是为温下之剂，主治寒实内结之肋下偏痛。功能温经散寒，通便止痛。仲景用本方治疗的病证仅此一条。本方以大黄、附子、细辛组成。 大黄苦寒，能攻实荡热，但与辛温大热的附子相配合后即改寒下的作用为温下的作用，因此能攻内结之实寒，再加细辛之温经散寒，更增强了去除寒邪的作用。故本 方为驱冷除实寒的温下之剂。

本方在临床上的运用范围，以治疗右肋下疼痛的效果明显，包括现代医学的胆囊炎以及胆道的一部分功能性疾患。

按《金匮要略》载，此方是治疗“肋下偏痛，发热脉弦紧，此寒也……”，但除此以外凡是右肋缘下疼痛（包括腹直肌挛急），投以此方大都有效。因本方以寒热并用，作为泻下剂，既有驱逐寒邪的作用，又有清热荡实的作用，对寒热实结之邪，都有一定的效验。

据《皇汉医学》载：“此方实能治偏痛，然不特偏痛已也。亦能治寒疝，胸腹绞痛延及心胸腰脚。阴囊焮肿，腹中时时有水声，而恶寒甚者。若拘挛剧者，合芍药甘草汤。如上所云，不仅治偏痛，亦能治两侧肋下及腰腹痛。故不可拘泥于偏痛二字也。”

肋下痛（属胆囊炎）

典型病例：

张xx，男，35岁。于1968年开始患右肋下疼痛。食后尤甚，空腹减轻，并伴有食后恶心、呕吐等证。经某医院初以肝炎治疗无效。1969 年以来此种疼的感觉逐渐增加，每到冬天发作较重，至春天夏季即自然缓解。出力、疲劳和饮食不适都能引起疼痛的加重。到1974年经过几个大医院确诊为慢性 胆囊炎。以后即以胆囊炎治疗，服过不少的中西药，但病情一直时好时坏，每到冬天仍剧痛不休。患者的疼痛部位，适当于乳中线的肋缘下，局部拒按，绵绵作痛， 间有剧烈发作，发作时恶心呕吐，脉沉而迟，舌质红，苔黄薄，食欲不佳，二便正常，治以大黄附子汤。

附子10克，细辛4克，大黄12克

宗此方先后共服30余剂，诸证痊愈，随访二年，概未发作。

【附】特殊类型的右肋下痛案

王XX，男，12岁。患儿开始患腹胀，起初是午后胀，以后即整日胀。约一个多月以后，伴发阵发性的右肋下疼。该父是医师，曾给予对证治疗， 证状毫无改善。后腹胀肋痛继续增重，患儿体质也日渐衰弱。以后经历了省、市的各大医院及中医研究所等八个医院的治疗，诊断意见不能统一，有的医院考虑为肝 炎、或肝脓疡、或肝癌，有的医院考虑为胆囊结石或腹膜炎等，经服药打针治疗二个月，俱不见效。

患儿就诊时已是发病以后将近三个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转（药物不详），唯右肋痛增剧，部位在乳根下距腹中线五分，平 均每数十分钟即发作一次，日夜数十次发作，剧痛难忍，满床打滚，汗出淋沥，面色口唇（白光）白，二、三分钟以后即自行缓解，每于发作以后精神更加疲惫不 堪。脉浮数无力，舌淡，苔薄。胃纳尚可，二便正常。投以大黄附子汤二剂。

附子6克，细辛3克，大黄10克，

服药以后其病若失，观察数月概未发作，共花费二角四分钱。

按：

本例患者，患右肋下疼痛及腹胀，为时已三个多月，经过多方诊断，意见不能统一。当患儿就诊时，细按痛点在乳根下距腹中线五分处，结合当时的 脉证以及详询患儿，平素饮食不节，嗜食生冷，考虑为寒实内结。经云：“冲脉丽于阳明。”因之胃和冲脉的关系至为密切，无不互相影响。饮食寒温失常，日久则 寒凝冲脉，阻其经气正常运行，因而发生剧烈的疼痛。既为寒实之邪内结，必当温热攻下，以大黄附子汤治之，既能除实，还能祛寒，因之服二剂即痊愈。

结语

根据笔者的经验，本方治疗右肋下痛，应当从以下三条为运用标准：

1、疼痛的部位必须是以乳根下之肋缘下距腹中线五分处为痛之中心点，而且有明显的压痛。

2、不因咳嗽和深呼吸而引起疼痛加剧者。

3、疼痛发作时拒按。

凡符合以上条件者，不论是病之新久，刺痛、钝痛、钻顶痛，以及隐痛者，以此方治之，大部分患者可以获效。以上所指肋下痛之病因病机，必须是寒热实结的患者，为适应证。由其它原因引起的肋下痛不为本方所治范围。