临床案例：腹泻
腹泻
一、病历资料
1.现病史
患者，男性，42岁，因"反复腹泻1年余，加重4月"到社区卫生服务中心就诊。患者1年多前无明显诱因下出现大便次数增多，2～3次/天，有时不成形，未予重视。近4个月来患者自觉工作压力大，精神较为紧张，夜间睡眠差，排便频率较前明显增多，3～4次/天，多为糊状或黄色稀水样便，有时可伴脐周或下腹部不适，便后可缓解，无里急后重，无黏液血便，无发热、盗汗、消瘦。胃纳佳。曾自行服用诺氟沙星等抗菌药物，症状无明显改善。
2.既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史，否认传染性疾病史。否认烟、酒嗜好。否认家族性遗传性疾病史。
3.体格检查
T36.6℃，P76次/min，R16次/min，BP120mmHg/80mmHg。营养中等，无贫血貌。心、肺检查无特殊。腹平软，无压痛、反跳痛、肌卫。全腹未扪及包块，肝脾肋下未及。肠鸣音不亢。移动性浊音(-)。双下肢不肿。足背动脉搏动可及。
4.实验室和辅助检查
/L，N70.2%，Hb119g/L。
CRP2.9mg/L，ESR9mm/h。
肝功能检查：ALT28IU/L.AST16IU/L，γ-GT32IU/L，TB10.0μmol/L，DB6.8μmol/L，ALB36g/L。
肾功能检查：BUN5.0mmol/L，Cr46μmol/L。
FBG4.8mmol/L。
粪常规、粪隐血试验：阴性。粪便细菌培养×3次：阴性。
心电图检查：窦性心律。
腹部B超检查：肝胆胰脾肾未见异常。
二、诊治经过
初步诊断：腹泻原因待查。
诊治经过：全科医生根据病史及实验室检查，考虑慢性腹泻，腹泻原因待查。为明确诊断，全科医生建议患者尽快行结肠镜检查及其他相关检查，并将患者转诊至上一级医疗机构消化专科进一步诊治。
经专科医生安排，患者进一步行肿瘤标志物、血清甲状腺功能检查、中性粒细胞胞质抗体等血清免疫学指标检测，以及胃镜、肠镜和小肠CT三维重建检查，均未见异常改变，基本除外器质性疾病引起的腹泻可能。结合患者近期因工作压力大，精神较为紧张，夜间睡眠差，导致腹泻症状加重，故诊断为肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)。专科医生给予匹维溴铵、米雅对症治疗。患者回到全科医生处继续随访，腹泻症状逐渐减轻，大便1～2次/天，有时仍不成形，但较前好转，定期复查血常规、粪便常规和隐血试验均无异常发现。
三、病例分析
1.病史特点
(1)男性，42岁，反复腹泻1年余，加重4个月，大便3～4次/天，多为糊状或黄色稀水样便，有时可伴脐周或下腹部不适，便后可缓解。
(2)否认特殊疾病及用药史。近4个月来因工作压力较大，精神较为紧张，夜间睡眠差。
(3)体格检查：HR76次/min，BP120mmHg/80mmHg，无贫血貌。心、肺和腹部检查无异常体征。肠鸣音不亢。移动性浊音(-)。
/L，N70.2%，Hb119g/L，CRP2.9mg/L，ESR9mm/h。粪常规、粪隐血试验、粪便细菌培养均为阴性。空腹血糖、肝肾功能、肿瘤标志物、血清甲状腺功能检查、中性粒细胞胞质抗体等血清免疫学指标均在正常范围。
(5)腹部B超、胃镜、肠镜、小肠CT三维重建检查：均未见异常改变。
2.诊断与诊断依据
诊断：肠易激综合征(腹泻型)。诊断依据：患者中青年男性，反复腹泻1年余，加重4个月，主要表现为大便频率增多，3～4次/天，多为糊状或黄色稀水样便，有时可伴脐周或下腹部不适，便后可缓解。曾自行服用诺氟沙星等抗菌药物，症状无好转。近日来患者工作压力较大，精神较为紧张，夜间睡眠差，排便频率较前明显增多。
根据患者临床症状，符合《2006年修订的罗马Ⅲ关于IBS腹泻型(IBS-D)基于症状学的诊断标准》，即反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内每月发作至少3天，伴有以下2项或2项以上：
①排便后症状改善；
②发作时伴有排便频率的改变；
③发作时伴有粪便性状的改变。结合该患者的实验室和辅助检查结果，包括粪常规、粪隐血试验、粪便细菌培养、血常规、血沉、C反应蛋白、血清生化检查、肿瘤标记物、血清甲状腺功能、中性粒细胞胞质抗体等血清免疫学指标均在正常范围；腹部B超、胃镜、肠镜和小肠CT三维重建检查未见异常改变，可排除器质性疾病。故IBS诊断成立。
3.鉴别诊断
引起腹泻的病因有很多，比较常见的有细菌性肠炎、寄生虫感染、炎症性肠病、抗生素相关性腹泻、结直肠肿瘤等，全科医生应根据患者不同的病史特点以及血常规、粪便常规、粪便隐血试验、血清免疫学指标等进行鉴别诊断，必要时需将患者转诊至上一级医院行钡剂灌肠或者结肠镜检查以明确诊断。肠镜是目前诊断腹泻的最好方法，通过肠镜对可疑病灶进行活组织或细胞学检查，进一步提高诊断的准确性。
(1)急性感染性肠炎：各种细菌感染如志贺菌、空肠弯曲菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等均可引起腹泻。患者常有不洁饮食史或疫区接触史等流行病学特点，急性起病可伴发热和腹痛、腹泻，严重者致黏液血便。鉴别有赖于粪便细菌培养检出病原菌，抗菌药物治疗有效。
(2)寄生虫感染：常见的有阿米巴肠病和血吸虫病。阿米巴肠病主要表现为果酱样大便，结肠镜下见溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，非流行区患者血清抗阿米巴抗体阳性有助于诊断，高度疑诊病例抗阿米巴治疗有效。血吸虫病多有疫水接触史，肝脾大，粪便检查找到血吸虫卵或孵化毛蚴阳性；急性期肠镜检查可见结肠黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查可发现血吸虫卵。
(3)炎症性肠病：包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn disease，CD)。UC临床上可表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛和里急后重，可有皮肤、关节、眼和肝胆系统受累等肠外表现。肠镜检查及病理活检是UC诊断的主要依据，肠镜下可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡，黏膜粗糙，呈细颗粒状，结肠袋变浅或消失以及假息肉、黏膜桥等征象。CD以右下腹或脐周疼痛多见，可伴腹块、肛周病变、瘘管形成，肠镜检查可见节段性、非对称性黏膜炎症，鹅卵石样改变、纵行或阿弗他溃疡、裂沟，病理组织学检查可见典型的非干酪性肉芽肿。血清中性粒细胞胞浆抗体和酿酒酵母菌抗体检测有助于鉴别UC和CD。
(4)肠结核：可有腹泻、腹痛等表现，大多数患者同时伴有发热、盗汗等结核毒血症状。X线钡餐检查可见回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。肠镜和(或)小肠CT三维重建、小肠镜及病理活组织检查可明确诊断。
(5)抗生素相关性腹泻：主要表现为使用抗生素后发生的反复腹泻，在排除基础疾病或其他相关原因所致的腹泻后，诊断可成立。
(6)结直肠癌：可有腹泻、便血等排便习惯改变，部分患者可表现消瘦、胃纳减退等全身症状，肠镜及病理活检可确诊。
(7)其他肠道疾病：包括真菌性肠炎、放射性肠炎、嗜酸细胞性肠炎、白塞病、结肠憩室炎等，鉴别有赖于肠镜检查及病理活检。
(8)全身性疾病：如甲状腺功能亢进症、糖尿病、胃泌素瘤、胰腺炎等疾病，也可引起慢性腹泻症状，相应的实验室检查指标以及B超、CT等影像学检查可明确诊断。
四、处理方案及基本原则
肠易激综合征的治疗目标是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系的基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。全科医生要注意治疗措施的个体化和综合运用。
1.饮食治疗
健康、平衡的饮食有助于减轻腹泻患者的胃肠功能紊乱症状。《IBS共识意见》指出：以腹泻为主的IBS患者应尽量避免过度饮食、高脂饮食、咖啡因、大量饮酒、山梨醇及果糖、某些不耐受的食物(因不同个体而异)以及某些具有"产气"作用的蔬菜、豆类等。
2.药物治疗
已证实不少药物可不同程度、有针对性地改善以腹泻为主的IBS症状。
(1)解痉剂：抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱等能改善腹痛等症状，但全科医生要注意该类药物的不良反应。目前较为普遍使用的有选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴铵等，或离子通道调节剂马来酸曲美布汀，均具有较好的安全性。
(2)止泻药物：轻度腹泻者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。洛哌丁胺或复方地芬诺酯等可改善腹泻，但要注意药物引起的便秘、腹胀等不良反应。
(3)益生菌：是一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用的微生物制剂，对改善IBS多种症状具有一定疗效。
(4)抗抑郁药物：对腹痛症状较为严重而上述治疗无效，尤其对伴有较明显精神症状者可试用。
(5)中医中药治疗：IBS共识意见指出，中药、针灸等治疗对IBS有一定疗效，但缺乏设计良好的平行随机对照研究，有待今后进一步研究应用。
3.心理和行为治疗
经一般治疗和药物治疗效果欠佳者应考虑给予心理行为治疗，包括心理治疗、认知治疗、生物反馈治疗等。
4.转诊及社区随访
慢性腹泻患者在社区需要进行定期随访，随访有助于发现隐匿的器质性疾病，特别是对没有经过检查的患者。对已经排除其他肠道器质性疾病的慢性腹泻患者，全科医生应酌情进行健康宣教，解除患者的顾虑，祛除病因，放松心态。建立良好的医患关系是有效、经济的治疗方法，也是所有治疗方法得以有效实施的基础。全科医生应指导患者根据病情调整饮食结构，保证营养摄入，避免劳累，保证充足的睡眠。强调按时服药的重要性及必要性，向患者解释药物的治疗剂量、服用方法和可能出现的不良反应。如果患者在随访及维持治疗过程中出现腹痛或腹泻症状加重、黏液血便、消化道出血等征象，或者出现可疑药物不良反应及其他在社区无法处理的情况时，都需要及时将患者转诊至上一级医疗机构做进一步的检查和诊治。对于病程较长的IBS-D患者，全科医生应充分认识到随着患者年龄的增长，以及病程的延长，不能除外合并器质性肠道疾病的可能，包括结直肠癌、炎症性肠病等。因此，在随诊过程中全科医师应积极督促患者密切随访血常规、粪常规、粪隐血等实验室常规检查，定期进行肠镜复查以了解病情的活动情况，调整治疗方案。
五、要点与讨论
腹泻是一种常见的消化道临床症状，分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内，慢性腹泻指病程在2个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。对慢性腹泻患者，详细的病史询问和细致的体格检查，对诊断和鉴别诊断至关重要。全科医生应详细询问腹泻的有关病史，包括从首发症状开始的各项细节，特别要注意腹泻的病程，近期有无旅游史、聚餐史、脂肪餐史、用药史(特别是NSAIDs类药物和抗菌药物)、阑尾手术切除史、吸烟史和家族史等。体格检查时要注意患者的一般情况，营养状态，仔细进行腹部体检以及肛周、直肠指检。
根据《2007年中国肠易激综合征诊断和治疗共识意见》，当患者出现警报征象，如发热、不明原因的体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块及其他不能用功能性疾病来解释的症状相体征时，应进行相关的检查以明确排除器质性疾病。对新近出现症状的患者或症状逐步加重、近期症状与以往发作形式有不同、有结直肠癌家族史、年龄≥40岁者，建议将结肠镜或钡剂灌肠X线检查列为常规检查。
如无上述情况，年龄在40岁以下，一般情况良好，具有典型IBS症状者，可行粪便常规(红、白细胞和隐血试验、寄生虫)检查，根据结果决定是否需要进一步检查。全科医生可以在社区卫生服务中心进行的检查主要包括血常规、粪便常规、粪便隐血试验、血清白蛋白、电解质等常规检查，对检查方法的选择，要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免加重患者的经济和精神负担。肠镜检查是建立诊断的关键，因此对慢性腹泻的患者，全科医生应及时联系并转诊至上一级医疗机构，以免漏诊。
六、思考题
1.慢性腹泻患者需要考虑哪些疾病？ 2.IBS腹泻型的诊断依据是什么？ 3.慢性腹泻的治疗原则有哪些？