大咯血的处理

大量咯血是一种医疗急症，死亡率高，提出了一些困难的诊断和治疗挑战。出血的根源和潜在病因往往比较隐匿，而处理这种危险状况的技术必须采取适当的应对措施。与其他情况下的出血不同，少量血液会迅速淹没气道，从而损害氧合和通气，导致窒息并导致心血管衰竭。最重要的是尽早控制患者的气道并立即隔离出血以试图定位和控制出血。团队的协调响应对于确保患者生存的最佳机会至关重要。迅速控制气道和限制出血扩散的步骤优先。支气管动脉栓塞术（BAE），刚性和柔性支气管镜检查以及外科手术均可以作为潜在的治疗选择，以明确控制出血。近年来描述的几种辅助疗法也可能有助于控制出血。然而，它们在威胁生命的咯血中的作用尚不明确，值得进一步研究。在这篇简明扼要的综述中，我们强调了在威胁生命的咯血的处理中采取系统方法所必需的步骤。

大规模或危及生命的咯血是医学上最不祥的临床表现之一，自古以来就因结核病或癌症而濒临死亡，这使人们感到恐惧。出现大咯血的患者立即面临诊断和治疗挑战。从历史上看，几乎没有治疗方法可供选择，仅采用保守治疗，死亡率> 75％。因此，外科手术发挥了重要的救生作用。1978年，Garzon和Gourin发表了一系列10年来大咯血患者的研究结果，证明早期手术干预可将死亡率提高到17%。

在过去的50年里，医学影像学、光纤技术和介入放射学的进步改善了病人的预后并降低了死亡率。过去的治疗是保守的，强调急诊手术，支气管动脉栓塞术（BAE）已成为控制大咯血的一种有效的微创方法。文献显示大咯血的死亡率提高到13%到17.8%，对咯血患者的成功管理至关重要的是了解咯血的诱因，以及及时和协调的反应以同步有效地治疗这些患者的重要性。

咯血以前被定义为在特定时间段内咳出的特定体积的血。然而，估计咯血量是一个挑战，而且常常被高估或低估。以前对大咯血的定义范围很广，从200毫升/24小时到1000毫升/24小时，一直是争论的焦点。相反，其他临床因素，如出血的剧烈程度，病人保持气道通畅和咳血的能力，可用治疗选择的迅速性，病人潜在的生理储备更重要。这些更重要的变量强调了大咯血影响程度定义的概念。在这种情况下，任何程度的咯血导致临床后果，如因气道阻塞或低血压引起的呼吸衰竭，都被认为是危及生命的咯血。这个定义依赖于咯血的主要临床后果咯血导致的对侧肺、气道阻塞，低氧血症需要机械通气、输血，并可能引起死亡，这一定义的一个局限性是它排除了具有最佳呼吸储备的人群，他们能够有效地排出大量血液，并在危及生命的咯血的初始阶段保持临床稳定。假设如果不快速处理，将出现临床不稳定。

在致命性咯血病例中，引起死亡的诱因不是出血性休克，而是由于充斥气道的出血而无法充氧或通气导致窒息。成人的导气管总体积平均为150 mL。因此，从另一个位置来看可能被认为是轻度出血的给定出血可能会迅速威胁到呼吸道的生命。

关于咯血的现有文献跨越了一个多世纪。大多数研究是回顾性的，单中心的，包括异质性的患者群体，包括不同病因和不同类型咯血的组合，而在同一队列中通常同时包括小咯血和大咯血。选择偏差、小样本量和有限的内部和外部有效性是该领域大多数研究的主要局限性。这一点，除了世界不同地区咯血患病率的变化外，在回顾大量咯血的文献时也应考虑到这一点。

流行病学和预后因素

虽然咯血是门诊和住院的常见原因，但大咯血是相对而言的不常见。TB支气管扩张、霉菌瘤和癌症是大咯血的主要病因。在世界上结核病地方性负担高的地区，肺结核是咯血的主要原因，也是全世界大咯血最常见的原因。据报道，在诊断性支气管镜检查中，发生医源性咯血的比例为0.26%至5%；然而，大咯血只会使其中的一小部分变得复杂程序。虽然据估计，20%的肺癌患者在其临床过程中的某个阶段会出现咯血，而大咯血仅影响3%的人群。高达80%的恶性肿瘤相关大咯血患者在发病前几周出现前哨出血。表1列出了危及生命的咯血的病因。

咯血患者的死亡率在几组中更高。在一项对1087名咯血患者的研究中，根据与死亡率增加独立相关的因素制定了死亡风险评分。慢性酒精中毒，肺动脉受累或出血影响胸部X光片上两个或更多象限的得分为1分，而曲霉菌病，癌症或需要机械通气的得分为2分。累积总分预测死亡率会从1分（死亡率2％）增加到7分（死亡率91％）。此外，包括保留肺功能和基础器官衰竭的存在在内的基础医学状况对威胁生命的咯血的死亡率具有重大影响。由于反复咯血的风险增加，曲霉菌病，支气管扩张和癌症等疾病也伴随着咯血相关的死亡率更高。

准备与预防

在侵入性手术过程中，威胁生命的咯血可能会以新的表现或医源性并发症的形式出现。可以通过精心选择患者进行有创检查（例如支气管镜肺活检）和在可行时进行止血而不会使血液溢出到相邻肺段的情况下在相关肺区域进行肺活检来降低咯血的手术风险。在大多数支气管镜手术之前继续小剂量阿司匹林是可接受且安全的。但是，我们建议不要在经支气管肺活检之前单独或联合使用氯吡格雷和华法林。在一项针对1,217名患者的比较性前瞻性研究中，Herth等证实小剂量阿司匹林不会增加经支气管肺活检过程中出血的风险。Ernst等的一项前瞻性研究显示，氯吡格雷经支气管肺活检的18位患者出血风险显着较高，为89％，而对照组仅为3.4％。阿司匹林与氯吡格雷的组合在每种情况下均伴有中度或重度出血。由于严重的出血并发症，该研究被提前终止。

由于尿毒症血小板功能障碍，肾功能衰竭引起的尿毒症也被认为是凝血病的危险因素。24然而，关于尿毒症对程序性咯血所造成的风险的数据有限。一些人推荐去氨加压素作为减轻这种风险的辅助手段，因为在小型研究中已证明去氨加压素可减少尿毒症患者的出血时间。执行支气管或支气管肺活检时限定数据对血小板计数的安全最小阈值存在。Papin等报告了一系列24例血小板减少症患者（平均血小板计数为30,000/ mm 3 ±16,500/mm3）正在接受经支气管肺活检，其中20.8％患有出血并发症。肺动脉高压也被认为是经支气管活检的相对禁忌症。然而，在一项超声心动图检查提示右心室收缩压升高对107例肺动脉高压患者的回顾性研究中，经支气管活检或超声引导下经支气管穿刺针吸出术的出血风险没有增加，而对照组中83例右心室收缩压未升高。

经支气管冷冻活检已成为诊断弥漫性实质性肺部疾病的一种替代手术肺活检的方法。然而，由于大出血的风险升高，专家共识建议日常使用气管插管的患者支气管阻滞剂或福格蒂气球分离过程出血。此外，一些协议建议使用硬支气管镜检查执行此程序，以便立即控制任何重大出血。

应对咯血的标准化策略包括：可随时使用的冰盐水，用于局部控制出血；支气管阻滞剂，用于防止血液溢出至对侧气道；球囊填塞；以及插管用品，可立即使用并确认有较大尺寸的气管插管（ETTs）。表2列出了所需的工具和重要行动清单，以改善紧急情况的准备和对出血紧急情况的快速反应。

控制咯血的许多先进技术需要专业知识和专用设备。大规模咯血的治疗应以多学科的方式进行。一组呼吸治疗师，介入放射科医生，重症医生，肺科医生和外科医生应组成一个咯血反应小组。由于大咯血不常见且经常出乎意料地遇到，因此我们建议在所有治疗大咯血患者的机构中，以及在存在大咯血风险的单位，实施威胁生命的大咯血管理策略模拟演练。

病理生理学

为了熟悉大咯血的处理，需要对肺血管解剖结构有深入的了解。肺部充满双血供血：在较低的肺动脉压力（平均肺动脉压，12-16 mmHg）下肺动脉中的脱氧血液，以及在系统压力下（平均动脉压，100 mmHg）在支气管动脉内流动的充氧血液）。随着时间的流逝，炎症，缺氧和瘤形成可通过分泌促血管生成因子（例如血管内皮生长因子和Angiopoietin-1）来刺激支气管血管的增殖。新血管通常是薄壁且易碎的，暴露于增加的全身性动脉压，并且易于破裂进入气道，导致咯血。据估计，大咯血病例的90％来自支气管血管系统。因此，BAE已成为咯血治疗中极其有用的微创工具。非支气管侧支血管的补充募集可发生在异位部位，例如相邻部位的肋间动脉，下动脉，颈椎干，乳内动脉和锁骨下动脉。CT扫描已被证明在定位正常或异位支气管动脉出血方面非常有效。

初步评估

如果允许完整的病史和体格检查，则临床时间表和并存症状可能为咯血的起源提供有价值的线索。气道和血液动力学稳定后应立即进行诊断检查。感染症状的存在，最近的外科手术程序，抗凝或抗血小板药物的采用以及恶性肿瘤，结核病或潜在的肺部疾病的病史可能会非常可疑。此外，应考虑鼻衄和呕血作为其他潜在的血液来源。

区分罪魁祸首的一面在威胁生命的咯血中至关重要，因为决定侧斜化，将出血面置于从属位置，是稳定过程中最重要的第一步。为了确定出血面，已知胸部X光片的敏感性有限。在80例大或咯血的研究中，胸部X线检查能够辨别在仅46％的情况下的出血的位置，并建议在只有35％出血的具体原因。在另一项针对722例轻度和大咯血患者的研究中，对144例患者进行了新的恶性诊断。在这些患者中，有35例（24％）的胸部X光片检查正常。

多探测器CT扫描在识别解剖学起源和出血的根本原因以及确定支气管和非支气管侧支动脉的过程方面均优于胸部X光片。在回顾性研究，CT扫描确定的情况下的位置，并在70％的出血原因和77％之间。在一项对400例咯血患者的比较性回顾性研究中，Khalil等人观察到，在BAE之前接受多探测器CT血管造影的患者更有可能成功解决栓塞引起的出血，并且也不太需要急诊手术。

一项对606例不同程度咯血患者的前瞻性研究发现，与支气管镜（48.7%）相比，CT扫描更有可能诊断出血的根本原因（77.3%）。CT和支气管镜检查联合诊断出血病因占83.9%。然而，研究人群是小咯血和大咯血的结合体，因此低估了支气管镜在大咯血病例中侧化罪犯出血侧的真正诊断能力。支气管镜检查和CT扫描的选择取决于设备的可用性、机构实践和患者群体。虽然支气管镜检查在诊断和稳定方面是非常宝贵的，但它并不是所有机构都可以使用的，对于临床稳定的患者，支气管镜检查不应延迟对其的护理，以便进行有效的出血定位，并迅速过渡到明确的治疗方法，如BAE。

气道稳定与出血隔离

立即气道控制和隔离出血气道非常重要。有几种隔离出血的策略。如果知道出血的一面，则通过将病人朝下放到卧位（使出血面朝下）立即侧向化是防止出血泛滥到肺部其他区域的第一步。对于大咯血，建议尽可能插管内径≥8.5 mm的大直径ETT，以使具有较大工作通道的治疗性柔性支气管镜通过，以允许阻塞血栓的抽取和支气管阻滞剂的放置。已经描述了几种可充气的支气管阻滞剂或Fogarty气球通过ETT同轴或平行于试管放置的策略（图1 C）。在不存在球囊闭塞，选择性插管与一个ETT左或右路主干可以在对侧隔离出血肺。考虑到较长的解剖结构，左侧主干支气管比右侧主瓣支气管闭塞风险高的较短的右侧主干支气管更适合容纳ETT气囊套囊（图1）。气管插管不建议使用，因为无法通过ETT的长度缩短以及通过该方法允许的ETT尺寸限制来进行选择性支气管插管。在进行选择性插管时，应使用柔性支气管镜检查来指导和确认支气管阻滞剂的位置。

双腔ETT旨在隔离每个肺部，通常用于胸外科。但是，它们在大量咯血中的作用已过时，因为它们狭窄的单个管腔无法有效疏散凝块，也无法使用标准尺寸的柔性支气管镜，其工作通道足够大，可以从气道中疏散出血和血凝块（图1 B）。立即转移到ICU应安排不断监测和治疗。

柔性支气管镜

柔性支气管镜检查在大咯血的发生中具有多种不同的作用。无论它是用于侧卧，选择性插管，支气管阻滞剂放置，凝块提取还是用于治疗目的，其多功能性和可移动性都使柔性支气管镜成为有价值的工具。尽管在有轻微咯血的稳定患者中使用柔性支气管镜检查的时机仍存在争议，但在不稳定患者中，首选早期支气管镜检查可定位出血，用支气管阻滞剂隔离出血，或用于选择性插管和从中抽出血液气道。两者CT扫描和支气管镜检查是在本地化和咯血诊断互补。在不稳定的患者中，转移是不安全的，并且插管和肺隔离是最重要的，因此，灵活的支气管镜检查是一种选择的方法，如果可以的话，可以在床旁进行。当无法通过柔性支气管镜的通道有效地清除大块阻塞性血凝块时，通过将探针嵌入血凝块内，用支气管镜将冷冻的附着血凝块分成一个单元，使用冷冻探针的血凝块提取非常有效（图2）。

支气管镜检查还可以将药物直接滴入出血部位。历史上，已经使用冰冷盐水和肾上腺素稀释液。两种疗法均被认为可引起局部血管收缩，并且在没有严格证据的情况下被广泛使用。Conlan和Hurwitz描述了一系列12例大咯血的患者，用4 mL冰盐水（每位患者300-750 mL）的50 mL等分试样治疗，可解决出血。虽然康兰和赫维兹注意到单例患者短暂性窦性心动过缓，所有接受治疗的患者均可控制出血。没有进行严格的对照试验来评估冰盐水对控制出血的有效性。使用冰盐水已经成为普遍的做法。但是，滴入的冰盐水通常较小。

支气管内肾上腺素和去甲肾上腺素也很常用。但是，安全剂量和浓度在文献中差异很大。与冰盐水相比，鉴于有冠状动脉痉挛和心律不齐的报道，支气管内肾上腺素的安全性受到质疑。如果使用的话，较低浓度的肾上腺素1：100,000在2mL等分试样，不超过0.6毫克，提出了建议。建议对冠心病或心律不齐的患者进行密切的心脏监护和避免。此外，滴注的肾上腺素会被迅速稀释，并因活动性出血立即从出血部位冲洗掉。因此，支气管内肾上腺素在危及生命的咯血病例中的效用充其量是令人怀疑的。尽管坚持基本的气道管理原则并使用了诸如冰盐水灌洗等保守措施，但大多数情况下仍需要止血疗法。Valipour等对76例大咯血患者进行了研究，发现仅13例（17％）仅通过此类保守措施即可解决咯血。

除了前面提到的步骤外，无论是从较大的中央气道还是较小的无法接近的外周气道引起出血，柔性支气管镜检查还具有其他好处。在远端气道出血中，支气管镜可以识别出分段性气道，然后将其楔入出血段以提供局部填塞物，直到形成血凝块为止。当已知确切的出血部位时，该技术通常用于处理与手术相关的出血，例如经支气管肺活检。

在通常由于恶性中央气道疾病而从近端气道出血的情况下，局部热消融疗法（如电灼，氩气血浆凝结或Nd：YAG激光）均已证明可提供止血作用。值得注意但是，这种大咯血的原因大多不会在马上进入中央气道发生。

其他局部咯血控制技术使用基质促进止血或填塞，包括氧化再生纤维素、凝胶凝血酶原、硅胶套管、气道支架和聚合外科密封剂。氨甲环酸（TXA）是一种能竞争性抑制纤溶酶原激活的抗纤维蛋白溶解药物，已经被前瞻性地研究过静脉和雾化型咯血。虽然大咯血患者不包括在内，但TXA与咯血减少和需要介入治疗有关。此外，重组激活因子VII也被用于弥漫性肺泡出血。表3列出了用于治疗大咯血的各种支气管内技术。然而，大多数可用的文献大咯血是有限的几个原因，包括以下几个方面：小样本量，缺乏对照组进行比较，纳入异质人群，同时使用几种不同的治疗方法。

硬支气管镜

硬性支气管镜检查是一种有效的工具，在大规模咯血的治疗中，与柔性支气管镜检查相比，具有多种优势。刚性支气管镜可以立即选择性地隔离任一主干支气管，同时提供通气，从而提供出色的气道稳定性。大的阻塞性血凝块可以迅速从呼吸道排出。此外，较大的通道可容纳可同时使用的专用仪器，例如柔性支气管镜，支气管阻滞剂，热消融纤维，烧灼仪器或用于压实和压塞的工具（图1 D，3）。柔性支气管镜与刚性支气管镜结合使用，可以更好地评估上叶和更多的远端气道。鉴于需要专门的设备和培训，刚性支气管镜检查可能无法普遍使用。

支气管动脉栓塞术（BAE）

成功地使气道稳定并止血后，大多数大咯血的患者通常需要以经皮BAE的形式进行明确的治疗。BAE于1972年首次推出，在控制咯血方面具有微创性和高效性。使用经皮方法，动脉造影显示通常从胸主动脉起源于T5和T6的支气管动脉。但是，支气管侧支动脉可能起源于异位部位。仅在少数情况下（10％-15％）发现活动性外渗。然而，其他可见异常，如曲折，动静脉畸形，动脉瘤，扩张和支气管动脉肥大也可能是出血的罪魁祸首。可以使用多种栓塞剂，例如300至600μm的聚乙烯醇颗粒，三丙烯酸明胶微球，氰基丙烯酸N-丁酯胶，明胶海绵和金属线圈，以阻塞支气管血管供应。

在对BAE的系统评价中，Panda等检查了22项研究，总计3,265例患者，并将BAE的初始成功率定义为70％至99％。但是，出血的复发率很高，估计在30天内高达58％。有趣的是，尽管进行BAE的技术已经发展，但复发性咯血的发生率仍保持不变。BAE后复发的危险因素包括曲霉菌出血，结核，支气管扩张，非支气管全身侧支循环和支气管肺分流。BAE故障可以通过动脉栓塞，动脉存在不完全栓塞，以及新的侧支供血的发展再通引起的。虽然少见，栓塞的最令人担心的并发症是由于脊髓前动脉，估计将要发生在1.4％至6.5％的栓塞的脊髓缺血。随着成像技术的改进和高度选择性的栓塞技术的出现，这种并发症变得不那么普遍了。其他罕见并发症包括食管缺血或主动脉或支气管动脉内膜下夹层。

手术

尽管外科手术曾经被认为是威胁生命的咯血的唯一可用疗法，但随着柔性支气管镜检查，CT扫描和介入放射学的改进，外科手术的适应症也在不断发展。但是，与医源性肺动脉破裂，复杂的动静脉畸形或曲霉菌继发的难治性咯血，大肺脓肿和胸部外伤有关的大咯血，仍然是应该立即考虑手术作为治疗第一线的情况。在其他情况下，手术仍然是一个新兴的应急，如果其他方法失败。安德烈亚克等人72回顾了111例经手术治疗的严重咯血病例的结局，并报告了在紧急控制后（4％）或计划出院后（0％）的急诊病例（34％）比计划的病例要高。考虑到较高的手术风险，首选采用BAE或局部支气管镜控制的初始干预。手术结果不佳的危险因素包括老年，肺切除术，酒精中毒，术前需要输血或使用升压药。

结论

对危及生命的咯血的反应应该包括一个初始稳定阶段，在这个阶段，气道得到保护，咯血的起源是局部的，并与邻近的非出血肺隔离，然后是一个多学科的方法来指导治疗。随后，治疗应包括BAE、支气管镜治疗、手术或综合治疗方法。在选择性的情况下，额外的辅助物来控制出血可能是有利的。然而，坚持以气道管理的基本原理为重点的系统管理策略，以及保护肺部区域不被出血所压倒，应优先考虑。虽然小到中度咯血是一种常见的临床表现，但大咯血可能在没有任何警告的情况下发生，并且总是构成紧急情况。因此，成功的管理需要在一个包括呼吸治疗师、肺科医生、介入放射科医生和胸外科医师共同努力。

Figure 1 – A-D, Airway control in massive hemoptysis. A, A large (> 8.5 mm inner diameter) endotracheal tube (ETT) used to secure the left-sided mainstem. The diameter of the ETT accommodates a therapeutic flexible bronchoscope with a large working channel that can effectively suction any spilled blood on the left side, as depicted in the image. B, A double lumen tube (DLT) is the least optimal choice for massive hemoptysis. As illustrated in the image, the small lumens of the tube afford only passage of a smaller pediatric bronchoscope that is inefficient in clot extraction. As a result, in this image of right-sided hemorrhage with spillage of blood to the contralateral lung, the lumens of the DLT are occluded with clot and clot evacuation from either side is suboptimal. C, A bronchial blocker can be positioned to prevent spillage of blood to the contralateral side. As illustrated, the patient can be intubated with a large ($ 8.5 mm inner diameter) ETT and bronchial blocker can secure the right-sided mainstem bronchus. This option is of particular value in the setting of left-sided hemorrhage because right-sided mainstem intubation with an ETT often leads to obstruction of the right upper lobe origin by the ETT’s inflated cuff, minimizing ventilation and oxygenation only to the right side of the middle and lower lung. D, Left-sided mainstem is intubated with rigid bronchoscope in the case of left-sided hemorrhage. The bevel of the rigid bronchoscope safeguards the right-sided airways, whereas blood can be suctioned efficiently with the use of a rigid suction catheter and therapeutic flexible bronchoscope simultaneously. As illustrated, this technique is superior in control of hemorrhage in the bleeding side, while securing the unaffected lung. Ventilation of the right side of the lung is maintained through the rigid tube’s side ports, whereas ventilation also continues in the left-sided airways that are free of clots. The lumen of the rigid bronchoscope accommodates tools for therapeutic interventions such as tumor debulking, thermal ablation, and flexible bronchoscopy.

--Chest. 2020 Jan;157(1):77-88. doi: 10.1016/j.chest.2019.07.012.重症沙龙