大脑表面解剖与深部投影及其应用一例
Rhoton教授说过，神外医师必须有一双“see-through-Xray-vision”的眼睛。虽然立体定向、导航、术中影像技术可以很大程度解决这个问题，但我始终觉得这始终是作为一名神经外科医师的必备功底，好比战场上的飞行员、坦克手首先都是会使步枪的士兵。作为神经外科初出茅庐的小兵，整理了一些大师的作品，并结合近期的一个病例，谈谈这方面的认识。
对一个脑深部病变进行术前定位，根据术前影像来确定x、y、z轴是最常用的方法。但如果同时结合解剖知识进行定位，那也许可以起到双重保险的作用。这时候，私以为需考虑如下三层关系：
体表与颅骨的关系
颅骨与皮层的关系
皮层与深部的关系
在这些形态解剖学的基础上，需进一步掌握功能解剖学（皮层功能区+白质传导束），从而最终确定从皮层的什么部位、沿着什么方向切入。话不多说，看图说话......
体表与颅骨的关系
来一段Rhoton教授解剖视频《Navigating the Ventricles》的截图
结合近期做的大脑内部海绵状血管瘤一例来看看实际应用
术前MRI-T2flair水平位提示：前后方向病变位于中央后沟，内外方向位于半卵圆中心的外侧，高度位于顶间沟水平；该患者右侧脑沟特别明显，病变恰位于中央后沟与顶间沟交汇处，因此只需沿着脑沟进入，而无需切开皮层，寻找含铁血黄素沉着即可。
术前MRI-T1矢状位提示：病变高度位于胼胝体上缘，前后位于中央后沟、即侧脑室体部与房部的交界处。
这是术前做的体表定位，我用到了两套方法：根据影像量尺寸、解剖投影定位。此例发现并不吻合，原因后面会说。
方法一，先看根据影像量尺寸的定位：在矢状位的中线层面，根据冠状缝或枕外粗隆来确定前后方向的位置；再根据水平位病变距离耳眦线的层面数来确定上下位置，这个十字交叉处的圆形即为根据此法作出的定位，并以此为中心作一马蹄形皮瓣切口（初出是茅庐实在没有底气，于是作了这么大一个切口......请勿吐槽）。
方法二，再看根据解剖投影的定位：先把各个基线画好，侧裂与颞上线之间为额下回-侧脑室额角，颞上线对应额下沟-侧脑室顶壁-胼胝体下缘，中央沟则可确定中央后回-中央后沟的大致位置，结合侧裂又可确定缘上回-顶间沟的大致位置。根据术前的读片，病变就位于中央后沟和顶间沟相交的这个深沟内，而这个深沟应该位于途中切口的后方拐角附近。
两套方法不相吻合，选哪个......当时还是对自己的解剖定位没有信心，于是选择了方法一......果然，打开硬膜，深深的中央后沟和顶间沟就在骨窗的后上边缘了，还好骨窗做足了，至少看到了这脑沟，我也算送了口气......接下来的经脑沟入路海绵状血管瘤切除术就交给老板了......
回过头分析方法一失败的原因，可能主要在于病变上下位置定得太低了，而这是通过层面x层厚算出来的，这个方法的缺点就是，在我们的电子系统内似乎查询不到精确的层厚，同时由于每个病人头位摆放的不标准，似乎也难以找到确切的耳眦线层面（这个日后得请教一下我们医院的放射科）。尽管如此，我还是觉得结合两种方法来定位能提高准确性，也能不断锻炼我们的“see-through-Xray-vision”。
术后的CT复查，完全是经脑沟入路，未损伤皮层。病人无任何神经功能障碍。
一晃眼已经是凌晨2点半了，学习知识和汇总知识的过程确实收获不小也其乐无穷，但这些知识也很快就可能遗忘，所有我想通过这个形式记录下来，以便在今后的学习工作中不断回顾加强记忆；同时，里面肯定还是有很多问题没搞清楚或理解错误的，我想通过分享，肯定可以得到广大同仁和老师们的指正，彼此收益。
今天开了个头，希望能一直坚持下去。
参考文献及资料：
1.Rhoton教授的专著《The Supratentorial Cranial Space》
2.Rhoton教授的解剖视频《Navigating the Ventricles》（字幕见丁香园帖子http://neuro.dxy.cn/bbs/topic/32482222）
3.Campero, A., et al., Brain sulci and gyri: a practical anatomical review. J Clin Neurosci, 2014. 21(12): p. 2219-25.
4.Sobotta Atlas Of Anatomy ( Vol.3 ) Head,Neck & Neuroanatomy.15ed.2011