金葡菌肺炎并脓毒败血症（热毒鸱张、正气已亏型肺痈）
热毒鸱张、正气已亏型肺痈（金葡菌肺炎并脓毒败血症）
喻某某，男，12岁，学生，住院号：129185。
患者因右踝扭伤后感染化脓1周，伴持续高烧、咳嗽吐脓痰于1992年7月1日以“右踝关节及小腿化脓感染、脓毒血症”入院。查血象(白血球加分类)：WBC 29.4x109/L，W-LCR 0.900，W-SCR 0.100。经多种抗生素大剂量联合应用及纠酸、输血、切排引流等法治疗5天病不减轻，反而加重，出现呼吸急促、唇绀、大汗出等危象，X线胸片示：“两侧金葡菌肺炎伴右侧气胸，压缩肺组织63％，左下局限性肺大泡或气胸。”7月7日，患者出现端坐呼吸，口唇紫绀，大汗淋漓，皮下气肿，右肺呼吸音消失，左小腿肿胀加重等症。脓、血培养出金黄色葡萄球菌；复拍胸片：“右侧液气胸，肺组织压缩95％左右，纵膈移位不显，且有少量液平，左侧出现多个厚壁透亮区。”经抗炎、胸穿抽气、胸壁切口排气、右胸腔闭式引流、脓肿切排等综合处理1周后，呼吸危象缓解，但高热、咳嗽、吐脓痰、小腿脓肿诸症仍不减轻，胸片示“金葡菌肺炎范围较前增多、进展，原气胸压缩的肺组织较前张开。胸膜肥厚，胸腔积液较前增加，双侧胸壁软组织及皮下气肿。”小腿红肿更甚，脓肿多处溃口，每天换药时流出脓液约50～80ml。X线片示“右胫骨远端骨骺及干骨端有溶血状骨质破坏。”属胫骨远端急性化脓性骨髓炎征象。入院后治疗3周，患者仍持续高烧(摄氏39℃～40℃)。咳吐脓痰，神疲乏力，消瘦自汗。7月22日胸片示：“金葡菌肺炎同前，胸腔积液范围较前缩小。”几天气胸消失，拔除胸腔闭式引流管。7月30日，患者肺部情况好转，呼吸平稳，但仍持续高烧，心率一直在100～120次/分之间。全身中毒症状无改善，神疲乏力，纳少自汗，呈衰竭状态。查血象(白细胞加分类)：WBC 21.0×109/L，W-LCR 0.880，W-SCR 0.120。经人介绍，延余诊治。
1992年8月2日初诊：患者面色潮红，肌肤灼手，体温摄氏40℃，精神萎靡，消瘦自汗，食少乏力，咳吐脓痰，右下肢肿痛厉害，多处伤口流脓，不能行走，口干饮水，舌质红，苔黄稍厚干燥，脉细数。证属热毒鸱张，日久不退，戕伐正气，邪实正虚，正不胜邪。拟清热解毒，兼以扶正。方用黄连解毒汤合五味消毒饮加减：黄连、紫草、丹皮各10g，黄芩、黄柏、栀子、连翘、地丁、大青叶、赤芍各15g，金银花、蒲公英、野菊花各40g，黄芪60g，2剂，2日1剂，水煎3次分服。其化脓性伤口在当地医院换药处理。
二诊：8月6日，患者高烧依然如故，咳嗽厉害，便秘腹胀，余症同前，上方稍作调整如下：鱼腥草、蒲公英、金银花、蚤休、野菊花各30g，连翘、大青叶、杏仁、贝母、百部根、黄芩、黄连、栀子、枳实各10g，全瓜蒌20g，桔梗30g，黄芪60g，2剂，煎服法同前。
三诊：8月10日，患者体温39.5℃，咳吐脓痰，小腿肿胀疼痛，流脓，但精神好转，纳稍增，自汗减少。上方续2剂。
四诊：8月14日，患者体温39℃，咳嗽稍减轻，大便稀，1日2次，舌苔薄黄略干，余症同前，上方去杏仁、瓜蒌仁，加前胡12g，葶苈子20g，续3剂。
五诊：8月21日，患者连服中药9剂，体温降至38.5℃左右，咳嗽减轻，出汗不多，右小腿肿胀疼痛稍减轻，脓液稍减少，守上方续2剂。
六诊：8月24日，患者精神明显好转，出汗很少，饮食大增，体温38℃左右，咳吐脓痰明显减少，口不干，舌苔薄黄不干，小腿肿痛、流脓等症均已减半。上方调整如下：黄连、干姜各6g，黄芩、栀子、连翘、紫草、丹皮各10g，山药15g，鱼腥草、蚤休、金银花、蒲公英、野菊花、桔梗各30g，黄芪60g，5剂。
七诊：9月5日，患者精神、饮食、体温、舌脉均已恢复正常，自汗止，不咳嗽，小腿肿胀消退，但伤口仍流淡黄色脓液，守上方4剂，3日1剂。
八诊：9月20日，患者全身症状完全消失，唯右踝关节仍流淡黄色脓液，复拍踝关节X线片示：“右胫骨远端骨髓炎，内未见死骨。”故停服汤药，请骨髓炎专科医生治疗。两年后随访，骨髓炎已愈，右腿稍跛行。
（王承富.中药治愈危急重症三则[J].中医药信息，1998，4：46～47）
评：肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰、甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证，属内痈之一，是内科较为常见的疾病。肺脓肿、大叶性肺炎、肺坏疽、支气管扩张以及肺结核空洞等伴化脓性感染者，可参考本病辨证论治。
中医药治疗本病有着丰富的经验，历代医家创立了许多有效方剂。临床常分为四期进行辨证论治，初期治以清热散邪，方选银翘散加味；成痈期治以清肺化瘀消痈，方选千金苇茎汤合如金解毒散加减；溃脓期治以排脓解毒，方选加味桔梗汤加减；恢复期治以益气养阴清肺，方选沙参清肺汤合竹叶石膏汤。
本病的转归与预后，与热毒的轻重，体质的强弱，诊治是否及时、得当等因素有关。凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可截断病势的发展不致酿成肺痈；若在成痈初期得到有力地清解消散，则病情较轻，疗程较短；凡老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患本病，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。溃脓期是病情顺逆的转折期，其关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄，脓血稀而渐少，臭味转淡，胸胁痛渐减，坐卧如常，身热随脓泄而降，溃后精神渐振，食欲增加，脉象渐静，病势为顺；脓血排泄不畅，臭味如败卵，腥臭异常，气喘鼻煽，胸痛不减，坐卧不安，声音嘎哑，身热不退，饮食少进，精神疲乏，脉短涩或弦急，病势为逆。溃脓阶段若发生大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或气随血脱的危象，发生时当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流入胸腔，是为恶候。此外如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。
本案患者因扭伤踝部继发局部感染，失治继发金葡菌肺炎并脓毒败血症，虽经西医多方治疗，仍持续高热不退，病情危重。幸医者抓住热毒鸱张日久，正气已虚，无力托毒，故重用清热解毒之黄连解毒汤合五味消毒饮，并重用黄芪以补血扶正，托毒外出。初虽效微，然贵在不轻易改弦，坚持用药终获显效。