DRG支付：医院的撕裂与定力
面对DRG支付改革和绩效“国考”，医院要快速把外部的要求转化成内在的管理，并保持发展定力，不能让外部影响因素“击穿”医院这个平台，直接抵达科室和个人。
“当前DRG统计的是费用数据，而不是成本数据，若价格不合理，DRG使用强度越高，对医院行为扭曲就越明显。”
“医生本来可以开简单一点的刀，现在要想办法开成四类手术，腔镜能做的，要腔镜和开腹结合来做。”
“医院变成了一个想方设法挣钱的机器，这让我们非常困惑，这种支付方式到底合不合理？只能走一步看一步。当然，国家定下这个政策，我们肯定是在政策允许的范围内操作。”
“如医生遵循医学发展规律治病，医院就不要去打扰他。那些指标（绩效考核、医保支付指标）是宏观的，不是个体的，而医生面对的是个体的患者，不能用宏观指标去衡量。”
诸位看官，你道这些“精彩”的言论出自哪里？
它们来自12月26日晚首届中国医院绩效大会的“大咖夜话”环节，多位专家和医院管理者围绕“DRG支付下的医院内部绩效考核体系重塑”展开了深度对话。根据现场对话，可以捕捉到这样的信息：DRG支付远非看上去那样美好，它是一把双刃剑，医院已然感受到了巨大的撕裂感，这值得政策制定者、医院管理者和医务工作者深思。
《中国医院院长》杂志执行主编许定河
“大咖夜话”由昆明贝克诺顿制药有限公司独家支持，《中国医院院长》杂志执行主编许定河主持。
上半场对话嘉宾：
黄二丹 国家卫生健康委卫生发展研究中心医院管理与改革研究室主任
于家傲 吉林大学白求恩第一医院党委副书记
邢 沫 北京大学肿瘤医院副院长
陈海啸 台州恩泽医疗中心（集团）主任
尘 坚 贵阳市第四人民医院副院长
支付改革下的撕裂
面对主持人“DRG支付改革对医院传统内部绩效考核体系带来哪些冲击”的问题，专家和管理者各抒己见，相互启示、支持，碰撞出了惊艳的火花。
于家傲表示，医院原来最简单的绩效分配是按收入进行，收减支乘以一定的系数，这适合规模化发展中医院的奖金分配。当前各级医院都在迈向高质量发展，这套系统已经很难适用于现状。现在医院绩效分配都依据关键指数，即把系数的核算纳入了很多关键性的指数。医院需要重视关键性指数，就把其纳入进来，赋予一定的权重。
“实际上，医院在关键性指数上已经做得越来越细，这有助于迎接DRGs改革的挑战。”于家傲说。
邢沫指出，作为肿瘤专科医院，DRG对北大肿瘤医院的影响并不很大，因为医院70%的病源来自外地，不涉及DRG支付，但即便如此，医院也在4、5年前就开始为DRG做前期的准备。如采取多种方式推进病案首页填报的准确性；加速推进临床路径，提升病种管理和诊疗的规范性；投入巨大精力和财力推进信息化建设和HRP系统建设；加大成本控制在科室考核中的权重。
作为资深的医院治理结构研究者，黄二丹认为，DRG远未到直接影响医院支付行为的程度。当前DRG统计的是费用数据，而不是成本数据，
若价格不合理，DRG使用强度越高，对医院行为扭曲就越明显。
DRG支付改革的推行需要积累医院数年的成本数据，并不能一蹴而就。黄二丹表示，对医疗机构内部管理而言，DRG是很好的工具，医院可以借势完善病案、档案、电子病历、临床路径、信息化等。
他特别强调，医院要注意DRG配套的CMI值，现在很多考核都以此衡量医院专科能力。“如果只看CMI，医院只做外科就可以了，内科CMI值非常低。”黄二丹说，医院内部要主动对其进行校正，均衡各个学科的发展，不能被CMI牵着鼻子走。
陈海啸认为，面对DRG支付，医院做的不是应对，而是执行。DRG可衡量临床绩效，又和支付挂钩，是国家意志，也是目前为止一个较好的方法。但他也表示，医疗服务强调连续性、整体性、系统性，而无论是绩效“国考”还是DRG支付，都是点状的或片段的，医院不能过分追求，否则会矫枉过正，使医院偏离发展航线。
“如医生本来可以开简单一点的刀，现在要想办法给开成四类手术，腔镜能做的，要腔镜和开腹结合来做。”陈海啸表示，这种导向会误导医学本身的方向。
他还强调，支付是一个强外部的刺激因素，用力过猛会绑架医生，使医生跟着指标走。他反对DRG的过度细化，特别细化到个人身上。
尘坚也意识到了这种割裂。他谈到，DRG付费后，医院想办法去开展三四级手术，因为四级手术权重高，分值高，获得的支付费用也高。但手术级别提高后，消耗的资源也会增加，耗占比高了，住院天数也高了，医院又开始想办法控制这些指标。以骨科为例，某个关节置换手术可能有很多种方法，但要获得更高效益，就要做成四级手术，然而耗材占比可能达到80%，超过标准，医保会扣钱，这会反过来打击医院积极性。
“医院变成了一个想方设法挣钱的机器，这让我们非常困惑，这种支付方式到底合不合理？只能走一步看一步。当然，国家定下这个政策，我们肯定是在政策允许的范围内操作。”尘坚说。
于家傲谈到了一个有意思的现象，20年之前，心内科和消化内科基本处在同一发展水平，现在心内科早已经历了突飞猛进的发展，原因是心内科开展了介入性的外科手术。内科和外科之间的界限正在进一步模糊化，这是学科发展趋势。
现在，为了不受制于DRG或其他考核，聪明的管理者已把内科定位为研究型学科，不再接收普通患者，而是承接大型研究性项目，获得经费收入。
谈到各种指标对医生的影响，他直言，如医生遵循医学发展规律治病，医院就不要去打扰他。那些指标是宏观的，不是个体的，而医生面对的是个体的患者，不能用宏观指标去衡量。
面对DRG支付改革和绩效“国考”，医院需要快速把外部的要求转化成内在的管理，但与此同时，医院也要保持发展定力，不能让外部影响因素“击穿”医院这个平台，直接抵达科室和个人。黄二丹总结，面对各种指标和考核，医院要根据功能定位，增加系数，进行内外部转化，使其真正促进医院发展，而不是反之。
“这两个考核体系对医院逼得很紧，而且相关指标每年都会变化，医院过度追求毫无意义。医院的核心是要hold住所有患者，解决他们的问题，辐射更大的区域，这才是安身立命的根本。”黄二丹说，不论DRG还是绩效考核，跳出考核推进医院发展才能取得好成绩，围着考核转肯定得不到好成绩。
下半场对话嘉宾：
黄利华 湖南省人民医院党委副书记
袁坚列 金华市中心医院党委书记
龙胜利 贵阳市第四人民医院副院长
孙 涛 原海军总医院副院长
郑欢伟 石家庄市中医院院长
只能去适应
DRG支付倒逼医院开展病种成本核算，进而为医院绩效激励提供导向，对此，医院的经验是什么？
金华市自2016年推行DRG支付改革，积累了丰富的实践经验。袁坚列分享，病种成本管控方面，医院打出了一套组合拳，一方面规范医务人员行为，另一方面降低药品、耗材、检查、检验等非医疗业务收入。
“成本和医疗行为最终都是要到临床路径去解决。”袁坚列介绍，目前金华市中心医院临床路径入径率达到73%左右，如果达到90%左右，临床医疗行为不规范问题就能得到基本解决。因此，当前医院通过大数据手段大力推进病组管理，特别是异动和超支病组，找到其对应的临床路径，进行优化或改进。
袁坚列还提到，目前卫健系统对DRG的介入和研究不够，主动性不够，医保权限过大。对医保部门而言，推进阳光医保、智慧医保、法治医保建设任重道远。“我们走了四年，真正体会到三医联动是要三方共赢，而不是全压在医院这块。”
黄利华也谈到了医保的强势，他表示，医院为DRG支付做了大量的前期工作，如病案首页管理等。医保办所有工作人员扑在临床，帮临床分析病种成本和效益，让临床科主任意识到不能盲目收治患者，要抬头看路，要懂政策。目前该院引入了第三方公司做数据分析，进行全方位数据摸排，和临床进行面对面KPI沟通，使其既能尊重临床实际，又有好的导向。
孙涛认为，DRG是为医院设计了一个门，引导其朝某个方向行走。当然医院有可能偷工减料，个子高的可以矮一点通过这个门。但无论对医生、科室还是学科，既然有了门，就只能去适应，用正确方法通过它。
郑欢伟也对DRG抱有积极的心态。他指出，DRG的主要目标是规范医务人员诊疗行为，把费用降下来，还要给患者提供更高质量的服务，这个导向完全正确。对于专科医院，特别是中医系统的医院而言，支付改革提供了更多的压力和动力，为医院的发展导向，包括学科建设、人才培养、设备投入等提出了更高的要求。
龙胜利分析，DRG控制费用的目标没有问题，但不能无限地降费，否则会影响患者利益。单个病种的费用成本怎么考核？事实上，有些病种的不同治疗方式，成本差距很大。
贵阳市第四人民医院如何降低成本？龙胜利介绍，医院确定年度成本降低目标，和科室要达成共识，然后定员定岗，按DRGs和RBRVS制定绩效考核方案。其中一个原则是定员定岗后，增人不增效，减人不减效。而后，医院设定指标，对和降本降耗有关的指标进行重点考核。目前，该院主要将耗占比、药占比、平均住院日三个重点指标作为降低成本的指标进行考核。
最后是有效调整。“执行后很多科室会找绩效办和分管领导，认为设定的目标太高，需要调整。”龙胜利说，医院会根据情况分析医疗成本费用率，根据此指标进行有效调整。
无论是绩效“国考”还是DRG支付变革，都离不开信息化的支撑。袁坚列就深有体会，他表示，医院在DRG推进过程中日益感受到信息系统的重要性。病组管理要以数据说话，药品比例、均次费用都要实时体现。
临床路径也需要大数据支撑。金华市中心医院在开始的实践中遇到变异率高、入径率低的困境，医院的做法是进行本地化开发，也就是增加分支路径，允许医生操作过程中出现其它并发症、合并症。
黄利华介绍了医院信息化建设中的探索，如医院开展全程溯源的耗材SPD管理，实现高值耗材扫码管理。医院整合HIS、LIS、PACS等系统，推进数据共享、资源共享，并通过互联网 手段控制成本，进行全面预算管理。
孙涛在谈到信息化应用时表示，信息化要服务好患者、服务好医生、服务好医院管理者，要围绕此三个层次去开展。他还强调，推进信息化建设，原始数据一定要准确。
龙胜利则针对DRGs谈了病案首页的管理。他指出，由于很多数据都要从包括患者信息、住院信息、诊疗信息和费用信息的病案首页提取，因此信息化建设一定要完善首页设置。医院要加强医护人员对病案首页重要性的认识，对填写规范进行培训。他还提到一个细节——设定病案首页填写时，要有一个提示功能，比如写错了手术时间，系统会进行提示。此外，还要认识到编码员的重要性，加强编码员的培养和培训，同时编码员要和临床医生进行有效沟通，确保填写的信息真实、客观。
“信息系统一定要稳定，同时要有备份。所以，在DRG付费背景下，每家医院都要高度重视信息化建设。”龙胜利最后说。