小柴胡汤的主证与兼证 选择中医__董洪涛

医圣张仲景制小柴胡汤。关于小柴胡汤的主证与兼证，仲景说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

一、《伤寒论》中的柴胡证

《伤寒论》中出现小柴胡汤的条文总共有15条，分别是第37条，第96条，第97条，第99条，第100条，第104条，第144条，第148条，第149条，第229条，第230条，第231条，第266条，第379条，第394条。

与其相对应的“柴胡证”包括以下一些：胁痛，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，身热，恶风，颈项强，胁下满，潮热，大便溏，胁下硬满，不大便，舌上白苔，脉弦浮大，短气，腹都满，胁下及心痛，鼻干，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，潮热，时时哕，耳前后肿，胁下硬满，干呕不能食，发热。

二、小柴胡汤的主证与兼证

后人总结，小柴胡汤有四大主证和七个兼证。

四大主证：往来寒热，胸胁苦满，默默不语饮食，心烦喜呕。

七个兼证：胸中烦而不呕；渴；腹中痛；胁下痞硬；心下悸，小便不利；不渴，身有微热；咳；

今贤余秋平认为，小柴胡汤证的辨证要点，除以上诸证，还有许多常见却不典型的辨证要点，如太阳穴处热、单侧鼻孔堵、阵发性咳嗽、咳嗽急迫而舌外伸、右胁触叩痛等。这些补充非常好，丰富了小柴胡汤的临床运用经验。

我临床观察，小柴胡汤证的患者，往往都存在着过敏反应。包括两种过敏，一则，身体过敏。比如，对风寒敏感，对气候变化敏感，对节气变化敏感等等；二则，心理过敏。比如，过情感敏感，对他人的语言敏感，容易被暗示，容易被激惹等等。

小柴胡证中的“嘿嘿不欲饮食”，其实是两个症状，包括嘿嘿，与不欲饮食。嘿嘿即默默，表示精神抑郁，沉默不舒之状。其病机属于木火内郁，肝胆失其条达之性，从而影响了神志所致。同理，厥阴病篇的第339条中的“嘿嘿不欲饮食”，亦可作如是观。

三、小柴胡汤的核心病机

仲景认为：“血弱气虚，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食；脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”

我的观点是：小柴胡汤的核心病机是少阳病，兼有胃虚气虚。

一方面，有少阳病才会产生小柴胡汤的诸多主证与兼证。因为少阳所系脏腑和少阳经所在部位很特殊。少阳所系脏腑即胆和三焦，少阳所系经络包括足少阳胆经、手少阳三焦经。

另一方面，小柴胡汤是一个很神奇的药方，小柴胡汤能治的病症最多，而且现代对于小柴胡汤的研究总是有余蕴未尽感。

从临床来分析，小柴胡证有狭义和广义之分，狭义的小柴胡证指《伤寒论》中运用小柴胡汤所治的诸多候；广义的小柴胡证则极为繁多，非几段文字所能尽述。

四、但见一证便是

为什么仲景说：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具？”我的观点是，只要是符合少阳病的病机，见一证即可确定是少阳病。

这里的“一证”指的是既可以是四大主证之一，又可能是七个兼证之一，还可能是其他仲景未指出的症状。

今贤郝万山教授指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的着眼点是“不必悉具”，不必等诸证齐备，只须找出一两个或者一部分能反映邪入少阳、枢机不利之病机的症状。

已故名医刘渡舟教授提出：临床上不可能少阳证一个个都出现，其中若有一两个主要症状能反映少阳病的就可用小柴胡汤。

金代大医成无己认为当是“或然诸证”。他说：柴胡证，是邪气在表里之间也，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳，但见一证，便宜与柴胡汤治之，不必待其证候全具也。有柴胡证，但见一证便是，即是此或为之证。

《苏沈良方》认为：小柴胡汤共有五证最为恰当，服之必愈。一者身热，心中逆，或呕吐者可服；二者寒热往来者可服；三者潮热者可服；四者心烦胁下满或渴或不渴皆可服；五者伤寒己差后，更发热者。

刘栋认为，“一证”共有四：往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，但见证者当服，不必悉具他证。

民国医家陆渊雷云：胸胁苦满，心下癌硬，时时呕逆，口苦目眩，脉弦细，舌苔薄白，向边渐淡者，小柴胡之的证也。具此证者，无论有热无热，寒热往来与否，亦无论何种病，服小柴胡汤，无不效者。《伤寒论译释》认为“此条说但见一证便是，应当是在往来寒热证候的基础上，再见到其他胸胁苦满，心烦喜呕，或有证之一的，便可确定为柴胡汤证。

已故伤寒大家陈亦人（也曾经是我的《伤寒论》授业老师）认为：从临床来看，往来寒热与胸胁苦满同然是少阳病比较多见的证候，却不是一定必见的证候，因为没有这两个证候，同样可确诊为少阳病。间有典型的往来寒热，或胸胁苦满，若不伴有口苦咽干目眩，就不一定是少阳病。

我的观点是，具体问题具体分析。临床上只要在病人身上出现一两个或者几个能判定为邪入少阳、枢机不利病机的症状，即可认定是小柴胡汤的适应证。

换句话说，小柴胡汤证代表的是少阳病，少阳是邪在半表半里层次交争。小柴胡汤为和解少阳枢机之剂，只要邪正交争于半表半里，都可选择小柴胡汤。

我临床常用小柴胡汤，每天都不离柴胡、黄芩、炙甘草、党参、姜半夏诸药。我自己体会，若能擅用小柴胡汤，随证化裁，几乎能治疗临床常见的一半的疾病。收起全文d