中医大家胡希恕：桂枝加苓术附汤风湿腰腿疼治验医案解析

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胡希恕老中医治疗风湿腰腿疼治验方丨文 / 中南山

这是秦楚古方第122篇原创文章

胡希恕先生在临床实践中，将桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤融合在一起，创立了桂枝加茯苓白术附子汤，用以治疗风湿痹病，取得了很好的疗效。据胡老在伤寒论讲座称，胡老经常将此方作为临床上治疗风湿痹病的一个标准方，可见其治疗范围的广泛及疗效的稳定。现在结合胡希恕先生临床医案，就桂枝附子茯苓白术汤的相关应用解析如下：

1、颈椎骨质增生  王某，48岁。初诊（1965年10月20日）：两肩疼，曾经针灸、拔罐、烤电等均无效。于1965年6月在解放军海军总医院确诊为颈椎第六节骨质增生。现两臂麻木、疼，右手颤不能写字，肢软无力，头不能后仰，右手指知觉迟钝。脉沉细，苔白。

与下方：桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣三枚，苍术三钱，茯苓四钱，附子二钱，炙甘草二钱。

二诊（1965年10月27日）：服上方六剂。白天微觉轻松。原方增附子为三钱。

三诊（1965年11月3日） ：臂疼已，头可后仰，两臂麻木未除。原方增附子为三钱半

四诊（1965年11月10日）：右手尚麻，但已能写字，脉沉实。上方继服三剂。

五诊（1965年11月29日）：麻木减，余症尽除。原方增附子为四钱，将息之。

按：从上述案例可知，胡老一诊时候，桂枝汤用量基本按原方原量，加苍术三钱，附子用二钱，脉沉细加茯苓四两，与苍术、甘草合而有四君子汤补气作用，增强行气化水之力。二诊时看到症状改善，加附子用量至四钱（12-20克）以适应附子毒性。本证仅有肢体特疼痛麻木状，脉沉细苔白，无其他症状，所以并加其他药物。从诊断时间看，当服三十余服，一月治愈。

2、有肩疼痛抬手臂困难四五个月。西某，女，69岁。初诊（1965年9月20日）：右肩疼痛，抬手举臂困难已四五个月，经针灸治疗无效，饮食不香，大便干，二三日一行。用中药益气活血、通络止痛无效。脉弦滑数。

与桂枝汤加苍术、附子、大黄：桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术五钱，川附子三钱，大黄二钱半。三剂，隔日一剂。

二诊（1965年9月27日）：服药后痛减，但因停药又作。仍进原方。

三诊（1965年9月29日）：服药后痛又减，已能忍受，大便日二三行，口干不思饮，纳差。苔黄舌红，脉弦滑数。仍进原方。

四诊（1965年10月4日）：服药后饮食增，大便好。疼痛减。仍以原方将息，大黄减为二钱。

按：胡希恕先生常把桂枝汤加苍术、附子、大黄用于治骨质增生，此处大黄用量较多，是因为尚有“大便干”之症。胡希恕先生的煎服法一般也是一方煎两次，“隔日一剂”之法，为久病缓图之意。

大黄，值得注意。加大黄是根据什么呢？这也是根据仲景书来的，凡是偏疼，原文是指胁下偏疼，如果脉紧弦，寒也，应该以温药下之（《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证第十》的大黄附子汤证）。温药下之是用的附子、细辛、大黄，我就根据这条悟出这么个规律。古人说凡是沉寒，它是偏重一侧，用附子、大黄这类药才能祛这个寒，这是中医辨证的看法。

骨质增生并不是沉寒之疾，但是若也是一侧疼，须用附子、细辛时，就必须配合大黄才有效，尤其是关节疼。这是我自己摸索的，还没遇着别人说这个，书上也找不到。例如上述的桂枝加术附汤证，病人一侧疼，加上大黄6克，好使得很，治好过很多这样的病人。胡老将过去国农业部农垦局，上到书记下至办公室的一些人，都给治好过。他们那儿有个医生，遇到有得这个病的病人也给开这个方子，也治好过不少病人呢。所以说这个方子应用的机会最多了。

那么骨质增生为什么用桂枝汤加白术附子就可治好呢？现代医学认为，骨质增生的形成，其主要原因是身体缺钙，血液为了维持钙的正常浓度，便从脊椎周边的骨质运走了一些钙质，导致脊椎承重能力增加，身体为了保护脊椎，所以又从身体里回收一部分钙质增强脊椎的骨质造成增生现象，压迫脊椎四周的神经而导致疼痛麻木状态。

从中医角度看，肾主骨，骨质增生的前提是骨质发生了疏松，要修复骨质增生，必然要改善骨质疏松的状态，也是就是需要增强骨质的营养供给，也就是补肾。而桂枝加苍术附子，一方面用桂枝汤调和营卫气血，另一方面加白术健脾消痰利水，增强补益肝肾之力，加附子温阳化水，所以表面未加任何补肾药却起到了补益肾骨的能力，同时也疏通了筋膜神经而达到了标本兼治的效果。、

3、肩膀疼痛右臂不能上举。崔某，女，61岁。初诊（1965年6月23日）：右肩疼已半年，始关节肿疼，约半月肿消，现只疼不肿，右臂不得上举。苔白，脉弦。

与下方：桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣三枚，苍术四钱，川附子三钱，大黄二钱，炙甘草二钱。

二诊（1965年6月30日）：服上药三剂无效。改用葛根汤加茯苓、苍术、附子。

三诊（1965年7月8日）：服上药三剂，右臂可上举及头。又服三剂，微汗，已可梳头。身热，因此加石膏一两。

四诊（1965年8月12日）：续服药二十剂，运动只稍有不适。嘱仍以上方巩固疗效

按：二诊改为葛根汤加茯苓、苍术、附子，即在前方基础上加葛根、麻黄，促进寒湿散发而见速效。始见肿疼现在疼而不肿，可见体内曾经郁热，改为麻黄发散后生热，所以加石膏清热。此证如用桂枝芍药知母汤，是否也能获效？

4、高血压颈椎骨质增生 陈某，男，69岁。患者有高血压及右心室肥厚。1966年9月发现颈部微强，继之两肩酸沉，两手麻木、运用失灵，吃饭时摔碗落筷，不能持笔。X片显示颈椎第3-7节骨质增生。与桂枝汤加茯苓、苍术、附子。

服二十剂后显效，已能持碗筷。因时手凉，面红，大便不畅，乃虚寒在里、外现假热之象。将上方中的生姜易为干姜，并逐加干姜、附子之量：干姜自二钱增至五钱，附子自三钱增至八钱。如此大量用大热之干姜、附子而不影响其血压，反而使其食量增、大便畅。服药八十剂后诸症均减，已可持笔写字，继续治疗巩固，方义一直未变。

5、两腿股膝胯疼，右腿不得屈伸。祁某，男。突发两腿股膝至胯疼痛，右腿尤重，不得屈伸，行路难。肢冷，身恶寒，食欲差。针灸无效。

与桂枝汤加茯苓、苍术、附子，再加细辛一钱半通行经络，连服十余剂，弃杖而行。

6、感冒四肢疼。陈某，女，28岁。因患感冒，服羚翘解毒片，感冒解，继发四肢关节痛，已半月，经治无效。自汗，恶风。初诊：桂枝汤加苍术、附子。

一诊：用上药后痛已轻，但仍恶风、汗出。上方加茯苓、黄芪。六剂愈。

按：胡希恕先生在讲座中对畏寒较甚的痹证主张桂枝与黄芪同用，此可参见胡希恕先生对《伤寒论》第175条的阐释。这样的病，都是外感新病，寒伤经阳，表解不利，寒凝不去，所以筋脉束迫而关节疼痛。桂枝通经解肌，经阳得解，则关节疼自能速愈，所以六剂即有治愈。若以标准剂量，再以桂枝之法，两三剂就能治愈。本条之痹证，本质上还是一外感证，穿着马甲的外感。

7、雷诺综合征 于某，男，35岁。初诊（10月31日）：先身发冷，继右手指发黑，复变白，挛痛。手痛时足不痛，足痛时手不痛，时伴右侧偏头痛，失眠，滑精。舌赤，脉沉弱。

与桂枝汤加茯苓、苍术、附子、大黄、桃仁、红花。（桂枝茯苓丸：桂枝 茯苓  白芍  牡丹皮  桃仁）

二诊：与桂枝汤加桃仁、茯苓、牡丹皮。

三诊（12月21日）：基本痊愈。上方加减将息之。

按：该案西医诊为雷诺综合征。此方足疼手不疼，手疼足不疼，可见疼痛游走，为体内木郁生风，所以加桂枝茯苓丸红花化淤血而风行自灭，半侧疼加大黄。

中医临床以辩证为主，虽然有时也须辨病，但勿为病名所囿而限于主观。 对雷诺综合征，胡希恕先生讲课时提到他曾用过黄芪桂枝五物汤。

8、某患者，女，32岁。全身关节肿疼，有畸形，多年卧床不起。现无热、汗出、恶风，

投桂枝汤加黄芪、茯苓、苍术、附子，即合桂枝茯苓丸。间或单用桂枝汤加黄芪。开始亦曾用桂枝芍药知母汤。先后服药二十余剂，可扶杖而行。

以上案例可见：胡希恕先生用桂枝汤加苍术、附子、茯苓，相当于成为桂枝加附子汤、白术附子汤、甘草附子汤的合方，同时加入茯苓之后，又具有四君子汤（人参  茯苓 白术 甘草）、茯苓桂枝白术甘草汤方义，应用十分广泛。

或在此基础上加活血化瘀之桂枝茯苓丸；或一侧疼加大黄，或在此基础上加麻黄、葛根而成葛根汤加茯苓苍术茯苓；或者在此基础上加麻黄、知母而成桂枝芍药知母汤；虚寒在里则降生姜变为干姜，取附子理中汤之意；表虚着在此基础上加黄芪益气固表。

综上所述，胡希恕先生创制的桂枝加茯苓白术附子汤加减，可以贯穿风湿痹病的表虚证、血痹之黄芪五物汤证、桂枝茯苓丸证、表实之葛根加茯苓白术附子汤、甘草附子汤、防己黄芪汤等证；进而也可以合桂枝芍药知母汤证、乌头煎证以治疗中风历节。

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