太阴虚、郁、湿、瘀案——用药法度的提升

患者信息：

女。33岁。入睡困难，稍有动静就醒。

心惊烦燥，例假前会加重。头晕沉，时有腰痛，耳鸣。

大便：时成形，时烂，有时候前硬后软。

小便：尿黄，早晨起来会更黄。尿量不多，一天四到5次。（经常觉得尿有点热，或是尿完后不适感，吃了很多利尿的药，也无尿可下）

汗：动一下或是热了会出汗，汗后怕风吹。一般是头先出汗，后背也出。脚心常年有发粘感觉，但不是很多。

饮水：觉得有点渴，有时候不太想喝水，但不喝觉得心里空得慌。只喝得下热水，一次喝两三口。

肚子和膝盖有时候怕冷，有时候又不怕。有几天会觉得混身发冷，有时候有觉得有点热。

吃冷食不舒服。吃热的容易流鼻血或是牙出血。

手心脚心有时候觉得有点热。

痛经，月经有血块，色紫暗。

痰很多，用力可以从喉咙咳出痰。

脉：有时浮，感觉弱，有点涩，次数75左右。（经验不足，把握不好）

4年前因为流产，回家吃了好多汤，拉肚子一周，后接连出现耳鸣、头晕、吃不了东西、无力（筷子都拿不起）等症状。住院检查，只有轻微贫血，其他都没问题。

吃了很多补药，附子用到200克一副，但没有多大改变。后来不吃药了，慢慢好了点。但是胃口一直不太好。前两个月突然心惊，吃不下东西、乏力严重之症又现。在南宁各中医院吃了好多补药，仍无法改善胃口、乏力等症。

上周服用一剂生姜泻心汤，马上能吃下饭。又吃了三副，现在胃口好些，力气也有改善，但心惊慌症无任何改变。

黄芩10g 茯苓10g 生白芍15g 玄参10g 党参10g 麦冬15g 五味子10g 炙甘草10g

在没有出现心惊之前，病人怕冷的多。吃了生姜泻心汤反而没有那么怕冷了，来例假也没有上次那么腹胀。

解析：

分析清楚三个问题：

第一：这是太阴病还是少阴病？

大家基本判断的都正确，这是个太阴病。理由等收集信息的时候再说。

第二：此案的寒热跟瘀滞是什么关系？

这里的瘀滞是既有瘀血又有痰湿，湿和瘀为主。基于什么样的证据，得出这样结论？待会儿看细节的时候再说。

第三：脾是又虚、又有瘀滞，那虚郁、虚滞跟湿郁之间是什么关系？

只要把握好这几层关系就可以治了。

色：

手象：指肚鼓胀。这个是鼓胀，不是充盈。充盈指的是均匀的；鼓胀是只有指肚显得特别撑圆，其他地方不是这样。

望诊的一个核心技巧就是均匀。无论是形制，有形的骨肉；还是颜色，都需要均匀，均匀则代表调和。

手指根部大小鱼际部位，就是掌根的根源，都显得肌肉不丰，唯独指肚鼓胀，那这是郁证的表现。不是气血足。

指甲颜色，属于不太严重的血虚，或者说血液运行的阻滞不严重。因为只有小拇指明显指甲盖发白，其他的尚可。

不过出现了红包白的指象，就是指甲内圈是白的，外圈有一层红边。这都是典型的瘀滞颜色。

从这里能看出，她的血循环，血液的生发运行供给是受阻的状态。

舌象：整个舌头有很多发暗的小点。当颜色变的发暗发黑的时候，说明瘀滞已到血脉，是血脉运行的瘀滞或者是瘀血。

舌苔不厚，但是满布。满布的舌苔要么压制阳气，要么压制津液。毕竟瘀滞嘛。但是相对来说这种满布的舌苔比那种在一个地方聚成团的舌苔要相对好处理。

症：

一个特别典型的症状是：貌似有热象，又有寒象，比如烦躁、手脚热，可是又肚子凉、膝盖凉，那到底是寒还是热？之前附子用了200克仍然没好，知道不是个寒证，至少不是一个单纯的寒证。

另外，吃泻心汤反而不那么怕冷了。这个信息至关重要。在这块大家是否意识到：患者的阳气供应不足，是因为中土的运化受阻。同时，有时不时便溏之类的症状，基本就可以确定是太阴病。

痰湿的证据：

舌象。单靠舌象还不能证实。

本来就有痰，而且能吐出来，但是略微费劲。还有例假时，痰也加重，有血块，颜色暗紫。明确了痰湿和瘀血的证据。基本就能得出结论：属于痰湿瘀血。

一开始是因为小产，瘀血未尽。可能当时脾比较虚，结果阻滞脾，脾受损，脾主湿，就一定会化湿。湿凝成团，则化痰、痰湿。最后演化成痰湿、瘀血并存，而阻滞脾土，导致太阴运化不力。太阴运化不力造成上下左右运行阻滞，于是同时有热象，又有寒象，寒热并作。尚且没有明显少阴证的证据，那自然这个寒热并作就不是厥阴病，且也没有明显厥阴病的证据。

痰湿瘀血阻滞太阴，太阴运化不力显出虚象。如果瘀的时间再久就变成真虚了，现在不是真虚，只是功能受到了压制而表现出一种无力之象。不能当真虚来治，所以不管大量用附子扶阳，还是各种补脾的方法，都不会有太大根本效果。

脾统血，肝藏血，心主血，如果瘀血或者血瘀久久化不开，那么脾、肝和心都会渐渐受到拖累。犯心则烦躁、热。犯肝也烦躁，因为影响情志。肝和心是最直接影响情志的藏。犯脾则一定影响消化吸收、生成津液运化的这种功能。

按六经症状规律，主要表现在太阴，还有一些少阳的规律。没有明显少阴和厥阴的症状。

那六经定位确定为：太阴、少阳。不是难治的病，但很麻烦。不可能一剂知、两剂已。

总结：

一、痰湿、血瘀阻滞了太阴。

二、太阴受阻之后犯脾、肝、心。

这个矛盾只要解开了，病就会慢慢好转。

好消息是此病目前不是真正的虚，只要治瘀滞就会逐渐见效。因为有多层矛盾，所以不能只治脾，或只治肝、心都不行。必须脾、肝、心一块处理。

先改善哪个，后改善哪个则不一定，每个人情况不一样。随着治疗，问题一定会越来越少，最后剩下最顽固的。当只剩下一个或两个最顽固问题的时候，就可以用方证。这就好比敌人建立了好几个根据地，互为犄角，相互支持，光打一个打不掉。如果力量足够，可以三个一块打；如果没那么多兵力，就主攻一个，牵制另外两个，用这种方式。

如果临床，我肯定就自己组方了。但讲课，还是按照老规矩：讲原方，因为好理解。用什么方？

1、当归四逆汤（去掉细辛）：

为什么去掉细辛？因为不急迫需要驱寒，所以大热的药去掉。如果加上细辛，有可能给弄热，因为并不是一个真正的热证。这点寒、热是淤出来的。

2、合血府逐瘀汤（去掉地黄）：

因为基本可以排除少阴阴虚，所以去掉地黄。

血府逐瘀汤其他的药都很合适。一边生发木气、一边巩固水分能活血、一边化瘀，都用得上。唯独地黄显得的多余。

加了地黄，可能会因为地黄的补而使得邪去不掉。

3、同时加上温胆汤、或平胃散、或二陈丸、或二陈丸合平胃散，都可以。这些方都比较熟，就不解释方解了。

只强调一下，为什么去掉细辛和地黄。如果不去掉的话，就有可能造成合方用之后效果不佳，或是生出一些其他的症状变化。比如吃细辛后更烦躁，虽然不至于吃坏，但得受罪。地黄如果弄错了，有可能使得痰瘀化不开。

用了这个方法后，主要观察几个方向：

一、脾的虚象。

这几个方子都不算是补虚的，不是治虚证的。那么有没有随着痰瘀化开，虚象逐渐好转？如果出现这种情况就非常好，代表自愈力还比较强大。太阴病还是有一部分自愈力的。

二、观察痰湿和血瘀。这两股邪气哪个先退，哪个后退，来决定后续以治哪个为主方向。

三、观察藏腑。脾、肝和心，哪个先改善，哪个后改善，同时也决定了下一步的应对方案。

这就是在变化之中，知犯何逆，观其脉症，随证治之。并不存在一个方法或者一套方子，从头到尾都用，然后就治好了。要这么简单就好了。

有学员提到用五积散。此案用五积散，再配上活血化瘀的药，长期服用也可以。这是个套法，想省事的话可用此法。但最终在某个阶段还得变化。所以想靠着一个方子完全治愈不可能，但能做到有所改善。

当然，如果你对藏腑学说比较熟悉，尤其是脉法和藏腑用药的法度，再以六经的统理之下，你就可以开出一个更合适的方子，理论上效率会更好。

不过暂时不用追求这个。至少在学习的前3~5年之内，不用追求自己开出特好的方子，就用原方。比如刚才说的那三个方，其中两方中不合适的药去掉，不足的再补上。

因为无数的前辈都在用原方，对原方的解释也很清楚了。你用之前就知道这方子的方向、药效。如果自己开的方，自己都不知道方子的效果，或者没法控制药力的归入、走向，就还用原方。直到你渐渐的发现，能够掌握药力组合之后的归入走向，那就可以自己组方了。

我是学习七、八年之后才开始自己组方的，之前都在使用原方。过程是一开始就原方使用，连加减都不变，因为加减还掌握不了。随后可以加减了，再然后加减起来越来越灵活，最后过渡到基本不用原方。

所以要掌握用药的法度，就从原方开始学习。

如果一开始就自己开方，那很有可能一直掌握不了用药法度。别忘了不单是用药法度，药材的质量、不同的产地、不同的煮药方法、不同的人、不同的气候，这个病人病情的严重程度，甚至病人突然吃了顿海鲜、喝一顿啤酒，这些生活方面的医生也不知道，都会影响用药的效果。太多因素会影响用药效果，所以一开始尽量减少变数，就使用原方。

有的时候出现一些症状的变化，其实跟用药是无关的，而这些原因绝大多数医生知道不了，除非病人就是身边人，天天看着。你能知道他是不是吃了海鲜、啤酒或者冰激凌、可乐、冰镇饮料；是不是最近跟人吵架，生气；还是工作不顺，心情不好。

或者这病人一直有一个不良的生活习惯，你也不知道。或许在他自己看来，那不叫不良的生活习惯。比如现在的人每天通勤上班，很多人早上起来洗头，干干净净的出门。殊不知早上起来洗头这件事挺伤人的。若是男性，行事比较粗，头发还没吹干就出门了，那一定受伤，但他自己不觉得这有什么问题。

比如梦遗这个问题。是服药造成的吗？不一定。如果是药造成的，可以验证一下，先停药两三天看还有没有梦遗。如果没有了，再把原方吃一遍，如果吃完了还梦遗，那起码七成可能跟药有关。

比如我之前治过的一个病人，也是经常梦遗。我费了很长时间才知道原因：他以前练过意守丹田，现在只要一打坐就不由自主的意守丹田，结果梦遗非常严重。这种诱发原因，如果不是花大量时间跟他沟通，是不可能知道的。

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感谢整体观中医问答群的木木整理初稿。真水无香校正。